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儿科常见病的治疗进展 江西省儿童医院 陈 强 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华医学会?中华儿科杂志?编辑委员会于2008年8月修订 “儿童支气管哮喘诊断与防治指南” 发表于： 中华儿科杂志，2008，10：745-753 儿童哮喘 1. 反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、 冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有 关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧 2. 双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长 3. 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解 4. 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷 咳嗽变异型哮喘 1）咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发生或加重，以干咳为主； 2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效； 3）抗哮喘药物诊断治疗有效； 4）排除其他原因引起的慢性咳嗽； 5）支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1～2周）≥20%； 6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。 以上1～4项为诊断基本条件 哮喘持续状态 哮喘发作时出现严重呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解者，称哮喘持续状态，病人可明显缺氧、烦躁、意识不清 重症有哪些临床表现？ 症状：呼吸困难，烦躁不安，端坐呼吸，大汗，说话不连贯 ，发绀、神志改变 体征：呼吸三凹症，胸廓饱满，运动幅度下降，胸部叩诊过清音，两肺哮鸣音、水泡音，呼吸音降低，哮鸣音减弱甚至消失 （沉默胸） 。心率增快或过缓，心律不齐，肝脏肿大 轻度和部分中度急性发作可以在家中或社区治疗 重复吸入速效β2受体激动剂，在第一小时每20min吸入1喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3～4h 1喷，中度急性发作每1～2h 1～2喷 如果对吸入性β2受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF80％预计值或个人最佳值，且疗效维持3～4h），通常不需要使用其他的药物 如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.5～1mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊 部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗 除氧疗外，应重复使用速效β2受体激动剂，可通过带储雾器的MDI给药，也可通过射流雾化装置给药 推荐在初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每4h一次） 中重度哮喘急性发作应尽早使用全身糖皮质激素，特别是对速效β2受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服糖皮质激素基础上仍然出现急性发作的患者 哮喘治疗药物 分类： 控制性药物：通过抗炎达到临床控制，需长期用药 糖皮质激素（吸入、全身)、茶碱 白三烯调节剂、色甘酸类药物 长效β2激动剂（吸入、全身）、 IgE抗体 缓解药物：舒张支气管，缓解症状，按需使用 速效β2激动剂吸入剂、口服剂 全身用糖皮质激素 抗胆碱能药物 茶碱 使用途径：吸入、口服、注射 儿童危重哮喘的首选疗法 首选吸入治疗使用射流式雾化装置，如缺氧严重，应使用氧气作为驱动气流，以保证雾化治疗时的供氧，氧气流量6～8L/min 首选高剂量、高频度雾化吸入速效?2激动剂： 博利康尼 最大量10mg/次 ，沙丁胺醇 最大量5mg/ 次 第1小时β2受体激动剂＋普米克令舒＋溴化异丙托品 雾化吸入 q20’×3次→ q4～6h 雾化吸入 用空气压缩泵产生的气雾，尤其适用于5岁以下的儿童，及严重的急性哮喘病人的治疗，他们的呼吸不足以从定量气雾吸入器或干粉吸入器中吸入治疗 压缩雾化和超声雾化的区别 压缩雾化器 超声雾化器 雾化液容积 小(2ml) 大(?20ml） 药量及浓度 量少，浓度高 量大，浓度低 颗粒大小的选择性 强 无选择性 雾化药物 多种药物 不能雾化某些药物 （如大分子化合物和类固醇类） 病人耐受性 好 差 洗涤和消毒 便于 不能彻底 机器寿命 长 短 雾化溶液的配制 常规治疗 糖皮质激素 甲强龙 2～4mg/kg，q6～8h 氢化考的松 4～8mg/kg，q6～8h 强的松1～2mg/kg.d（最大量40mg/d） 一般 3～5天后以吸入代替 地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用 氨茶