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第二章病毒感染性疾病 第一节 病毒性肝炎 （viral hepatitis） 病例判断 病例一 黄疸 病例二 肝炎 病例三 病毒性肝炎 1.黄疸 肝炎 2.肝炎 病毒性肝炎 3.病毒所致肝炎 甲肝病毒、乙肝病毒、丙肝病毒、丁肝病毒病毒型肝炎 一、概述 病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种肝炎病毒(甲、乙、丙、丁、戊、庚)引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。 临床表现以乏力、食欲减退、厌油、恶心、腹胀肝脾肿大、肝功能异常，部分病例出现黄疸。 急性肝炎病程2～4个月；慢性肝炎病程＞ 6个月；重症肝炎预后差、病程短＜3周。 是我国感染率和发病率最高的传染病 以乙型病毒性肝炎最常见！ 约25% HBsAg阳性者可发展为慢性肝病 （慢性肝炎、肝硬化、肝癌），其发生肝癌的相对危险率为10～100倍。 【病原学】 （一）甲型肝炎病毒（ HAV） 属于微小RNA病毒科，直径27~32nm，无包膜，呈球形。HAV只有1个抗原抗体系统。感染后早期出现IgM型抗体，一般可持续8~12周，是近期感染的标志。IgG型抗体可长期存在，是过去感染的标志。 HAV对外界抵抗力较强，耐酸（PH3-4）碱（PH10以上），60℃1h不被灭活，室温下生存１周，在贝壳类动物、污水、淡水、海水及泥土中能存活数月，在-20℃~-70℃数年后仍有感染力。对有机溶剂较为耐受，在4℃20% 乙醚中放置24h仍稳定。加热100℃5min，紫外线（1.1W,0.9cm）1min，甲醛（3%，25℃）5 min，余氯（1.5~2.5mg/L）30 min均可将其灭活。 （二）乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV） 属嗜肝DNA病毒科。在电镜下观察，HBV感染者血清中存在三种形式的颗粒： ①大球形颗粒，又称Dane颗粒，为完整的HBV颗粒，直径42nm，分为包膜和核心两个部分。包膜含有乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、糖蛋白与细胞脂肪；核心含有环状双股DNA、DNA聚合酶（DNAP）、乙型肝炎核心抗原（HBcAg）和乙型肝炎e抗原（HBeAg）。 ②小球形颗粒， ③管状颗粒。后两者不是完整的病毒颗粒，而是HBsAg组成的空心包膜，不含病毒核心成分，没有感染性。 HBV的抗原抗体系统： 1．乙肝表面抗原（HBsAg）与乙肝表面抗体（抗-HBs）：首先出现血中HBsAg。急性自限性HBV感染时，血中HBsAg多持续1~6周，最长可达5个月。无症状携带者和慢性乙型肝炎患者血中的HBsAg可存在多年甚至终身。HBsAg只有抗原性而无感染性，有10个亚型 ａｄｒ和ａｄｗ　。 HBsAg——抗-HBs 保护性抗体。抗-HBs在急性感染后期，HBsAg转阴后一段时间开始出现，在6~12个月内逐步达到高峰，后缓慢下降，在10年内转阴。抗-HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎恢复期、过去感染或乙肝疫苗接种后。 2．乙肝核心抗原（HBcAg）与乙肝核心抗体（抗-HBc）： HBcAg是ＨＢＶ复制的标志主要存在于受感染的肝细胞核内，血中HBcAg大多存在于Dane颗粒的核心，用一般方法不易检出。HBcAg——抗-HBc 抗-HBc对人体无保护性。血清中抗-HBc在HBsAg阳性后3~5周出现。HBV感染过程中，有一段时间血中HBsAg已消失而抗-HBs尚未出现，此时只能检测到抗-HBc及抗-HBe，称为HBV感染“窗口期”。抗-HBcIgM出现早、但持续时间较短，只存在于乙型肝炎的急性期和慢性乙型肝炎的急性发作期；抗-HBcIgG出现稍迟，但可持续多年。低滴度抗-HBc是过去感染的标志，高滴度抗-HBc表示HBV有活动性复制。 3．乙肝e抗原（HBeAg）与乙肝e抗体（抗-HBe）： HBeAg一般仅见于HBsAg阳性患者的血清中，出现时间稍晚于HBsAg，在病变极期后消失。若血清中HBeAg持续存在，提示病情有慢性化趋向。HBeAg与HBV DNA、DNAP密切相关，是HBV活动性复制和传染性较强的标志。抗-HBe在HBeAg消失后出现，提示病毒复制多处在静止状态，传染性降低。 HBV DNAＨ和DNAP（乙肝病毒DNA和DNA的多聚酶在乙肝病毒的核心，是HBV感染最特异和直接的指标。 大三阳和小三阳 HBｓAｇ、　抗－HBC、　　HBｅAｇ HBｓAｇ、　抗－HBC、　　抗－HBｅ HBV DNAＨ和DNAP（乙肝病毒DNA和DNA的多聚酶在乙肝病毒的核心，是HBV感染最特异和直接的指标。 大三阳和小三阳 HBｓAｇ、　抗－HBC、　　HBｅAｇ HBｓAｇ、　抗－HBC、　　抗－HBｅ 乙型肝炎病毒的抵抗力很强，对热、低温、干燥、