护理表格书写-课件.pptVIP

护理表格书写 医疗文件是医院和患者的重要档安资料，也是医学科研、医学教育和有关法律事务上的重要资料之一。 护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分之一，无论是在临床医疗、护理、科研、教学上，还是在法律上、护理行政管理上均有其特殊价值。 护理病历书写一般规则 记录内容客观、真实、准确、及时、完整。 各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑墨水书写。体温表（产程图）中曲线用相应颜色签字笔标实和连线。 使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 文字工整、字迹清晰、表达准确，语句通顺，标点正确。说写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮，粘，涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3各字。 按照规定的格式和内容书写，由注册护士签名。实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病例，应由带教老师或注册护士审阅签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写各种护理记录。 上级护理人员审查，修改和补充下级护理人员书写的护理病例时用红笔，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清晰，可辩。 因抢救危重患者未及时书写护理病例，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 使用规范汉字，简体字，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 手术护理记录单 手术患者术中护理记录单 手术用品清点单 手术患者术中护理记录单 用蓝黑墨水笔书写。 认真查对后，填写内容或相应的选项内容处打“V”。 手术名称与手术主刀医生核实后填写，如果同时进行多项手术，以（1）（2）（3）…表示。 手术时间：指患者入室时间，按实际时间填写，记录时间为24小时制，具体到分钟。 特殊情况处理栏：填写特殊手术配合情况。术后清点发现器械、敷料数量与术前不符，护士应及时要求手术医生共同查找，如手术医生未参与查找，护士应在此栏注明，并由手术医生签名。 手术用品清点单 术前、关腹前后清点：填写具体数据。 如使用特殊器械或物品填写在“物品名称”栏空白处。如术中需要交接班，器械、巡回护士需共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士在物品清点栏及时记录并签名。 下栏：粘贴术中使用器械、敷料灭菌指示胶带。 产程记录表 注意观察宫缩强弱，间隔持续时间，一般应连续观察3次宫缩并记录。正确记录临产开始时间。 胎膜破裂时即听胎心，记录胎心次数、流出的羊水量及行状。 根据胎产次、宫缩强弱、产程进展情况，适时进行肛门指检，以了解宫颈扩张情况、胎膜破否、胎先露的位置和性质、中骨盆以下的产道情况，如骶骨下段弧度、坐骨棘突出程度、棘间径大小、骶棘切迹宽度、尾骨活动度等 胎儿监护：听胎心，在宫缩间歇期，每小时一次，有高危因素者适当增加；有条件者可持续进行胎心监护。 正常孕妇4-6小时测血压一次，有异常者增加测量次数。 产程记录表 产程进展图 从正式临产宫口开大3CM开始绘记，标出宫口扩张和胎头下降的曲线。 将每次检查的胎心、血压、宫缩（间隔、持续时间及强弱），特殊情况和处理写在相应的时间内，并签名。产程进展如有异常需寻找原因，作出相应处理。 在宫口扩张3CM处取一点，向后推7格的10CM处取一点，两点间连一直线为警戒线。从警戒线向后推2格画一平行线即为异常线，两线之间为产程的警戒区。之后必须处理产程。 产程进展图 分娩记录表 如实填写胎膜破裂时间、羊水性状及三产程时间。 记录分娩方式、胎盘脐带会阴情况及出血量。 记录新生儿性别体重等。 尤其应记录产时产后异常、处理过程及所用药物。 分娩记录表 * *