《口腔处置知情同意书范本》.doc

上 海 交 通 大 学 口 腔 医 学 院 口 腔 处 置 知 情 同 意 书 范 本 编 者： 忻 亮 技术制作：上海交通大学口腔医学院数码工作室 牙 拔 除 术 知 情 同 意 书 牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术在拔牙过程中医生需要综合分析病员的身体状况以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间.因此希望病员认真填写以下事项在quot有quot上打quot∨quot如果病员隐瞒病史填写不实造成不良后果将由病员自负全责.姓名 性别 年龄 职业 身份证号 病历号住址 邮编 联系电话1、有无拔牙史 有 □ 无 □ 2、有无药物及麻醉过敏史 有 □ 无 □ 3、有无血液病 血友病.血小板减少性紫癜.白血病.贫血等 有 □ 无 □ 4、有无心脏病.高血压.肝脏病.肾脏病.糖尿病.甲亢.口腔恶性肿瘤等疾病 有 □ 无 □ 5、是否处于月经期或妊娠期 有 □ 无 □ 6、是否空腹 有 □ 无 □ 7、是否急性炎症期 有 □ 无 □ 在实行牙拔除术时一般无并发症但因病员个体差异局部解剖结构异常变化等原因有可能出现 麻醉并发症、晕厥、牙根折断.软组织损伤.邻牙或上牙损伤.牙槽骨及下颌骨骨折.颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔.下颌管损伤.拔牙后出血.拔牙后感染.皮下气肿等并发症如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。 行牙拔除术后患者应注意事项：1、牙拔除后，紧咬纱球 1 小时后轻轻吐出。2、24 小时以内不能刷牙注意休息少说话不食过热食物不洗热盆浴不用舌允拔牙创面。3、24 小时吐出唾液带血丝为正常状况如为血块应立即到医院复珍。4、拔牙后出现感染.疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。5、一般拔牙后 2-3 月需行口腔修复治疗。 是否同意将本人病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流 是 □ 否 □主治医生签字 同意拔牙病员签字 主治单位盖章 年 月 日 1 上海交通大学口腔医学院 口腔处置同意书范本 STO-ME0001 牙 种 植 手 术 知 情 同 意 书姓名 性别 年龄 职业 身份证号 病历号住址 邮编 联系电话本次就医经诊断为 本人要求采用种植义齿修复。经研究后，定于 年 月 日 时作 牙种植体植入术。术中主治方将采用符合国家医药生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，并以科学、审慎的态度认真施行手术。术前医师已向我及我的直系亲属解释和说明了有关手术前后的各种问题。我们对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，与医师合作，接受牙种植手术。其他补充说明：1、2、3、 是否同意将本人病历、手术资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流 是 □ 否 □同意行牙种植手术病员签字 直系亲属签字 与病员关系主治医生签字 手术主刀医生签字 主治单位盖章 年 月 日 辅 助 检 查 单 粘 贴 2 上海交通大学口腔医学院 口腔处置同意书范本 STO-ME0001 牙 种 植 治 疗 知 情 同 意 书姓名 性别 年龄 职业 身份证号 病历号住址 邮编 联系电话本次就医经诊断为1、医生已向我介绍目前国内外缺失牙修复方法（活动义齿、固定义齿及种植义齿），我自愿接受种植修复方式。2、我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个疗程。3、医生已向我详细介绍了全部治疗过程所需时间和费用，我同意支付所需全部费用。4、医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属种植修复治疗的正常情况。5、医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术后可能出现的一系列并发症：如：肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊、舌以及取骨区）一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时性变色、上颌窦粘膜穿孔、感染、颌骨骨折、种植体脱落等。6、我同意医生选择的麻醉方式，同时保证手术后 24 小时内不开车，术后一周内不作剧烈运动。7、我同意当种植体在颌骨内愈合不良时，医生可根据情况决定取出种植体，重新补种或采取其它必要的治疗措施。8、我同意医生为我制定的治疗计划，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中根据实际需要而改变种植计划。9、我保证如实向医生报告自己的健康状况、既往病史及家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。10、我将遵照医生的医嘱，不吸烟，控制饮酒量及注意饮食（不咬过硬食物）。坚持正确刷牙方法，定期进行口腔保健。11、我将保证定期复查（修复完成后半年一次），并采取医生建议的种植修复体周围清洁方式。 是否同意将本人病历资料及照片用于非商业意图的临床及教学研究和学术交流 是 □ 否 □同意行牙种植手术病员签字 直系亲属签字 与病员关系主治医生签字 手术主刀医生签字 主治单位盖章 年 月 日 3 上海交通大学口腔