医疗质量管理考核表.doc

XX县中医医院 全面质量控制管理方案（试行） 根据医院全面质量观要求，为了更好的开展医院质量与安全管理，督促各主管职能部门和临床各科室履行质量管理职责，使其全面实施医疗质量与安全管理持续改进方案，不断提高医院质量水平，按照三级中医医院评审标准、参考多家医院管理模式、报经院长办公会研究，制定本方案。 一、建立质量管理责任体系：我院实行院科两级负责制 1、院长为医院质量与安全管理第一责任人，下设各行政职能部门（并建立各质量管理委员会） 2、科主任全面负责科室医疗质量与安全管理工作，下设各质量管理小组 二、医院质量与安全管理的实施主体 医务科、护理部、院感科、药剂科、总务科等管理职能部门组织实施全面医疗质量与安全管理，承担指导、检查和评价医疗质量与安全管理工作，并实施持续改进。 三、医院质量与安全管理的控制机构 医院建立质控办，在主管院长领导下工作，全面负责医院质量与安全的监管和分析工作。 四、医院质量与安全管理控制办法 （一）、医院总体控制目标 总体目标：依法执业，按章操作，提高全员素质，增强质量安全意识；增强职能部门、科室和个人的自主质量管理能力；发挥中医药特色、各项指标达标；优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。 阶段目标：分两个阶段：在2012-2013年两年之内，完成医疗质量与安全管理控制的体系构建达到质控常态化；逐渐扩展质量控制范围，至2015年达到全面质量控制常态化。 （二）监测内容及参与控制部门 监测内容：医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、药事质量、环境卫生、医保管理、精神文明等 参与控制的部门：医务部、护理部、医院感染管理科、药剂科、总务科、信息科、医保办、党办等。 （三）监测控制指标 项目分类 指标内容 指标值 指标完成部门 参与控制部门 治疗质量 住院诊断与出院诊断符合率 ≥95% 病房 医务科、统计室 手术前后诊断符合率 ≥90% 手术科室 医务科、统计室 危重患者急诊抢救成功率 ≥80% 急诊科 医务科 危重患者病房抢救成功率 ≥85% 病房 医务科、统计室 辨证论治优良率 重点专科辨证论治准确率 ≥90% 100% 病房 重点专科病房 医务科 清洁手手术切口甲级愈合率 ≥97% 手术室 医务科 无菌手术切口感染率 ≤1.5% 手术室 医务科、院感科 麻醉死亡率 ≤0.02% 手术室 医务科、统计室 治愈好转率 ≥90% 病房 医务科、统计室 门诊非药物疗法治疗人次比例 ≥10% 门诊部 医务科 中医诊疗技术项目数 ≥60 各临床科室 医务科 工作 效率指标 病床使用率 ≥93% 病房、统计室 医务科 平均住院日 ≤15 病房、统计室 医务科 病床周转次数 ≥17次/年 病房、统计室 医务科 医技质量 CT检查阳性率 ≥70% 放射线科 医务科 大型X线机检查阳性率 ≥70% 放射线科 医务科 X线废片率 ≤2% 放射线 医务科 X线摄片甲片率 ≥40% 放射线 医务科 临床化学室间质评实验平均每次 VIS120 化验室 医务科 临床化学室质控各项CV在允许误差范围内 化验室 医务科 危急值报告率 100% 化验室、病房 医务科 病历等 文书管理 处方书写合格率 ≥95% 门诊、病房 医务科、药剂科 门诊病历书写合格率 ≥90% 门诊 医务科 甲级病案率 ≥90% 病房、统计室 医务科 丙级病案 0 病房、统计室 医务科 住院病历抽检率 ≥70% 医务科 医务科 住院医师病历检查覆盖率 100% 医务科 医务科 出院3个工作日病历回收率 ≥90% 病房、病案室 医务科 门诊日志书写率 ≥90% 门诊 医务科 检查检验申请单书写合格率 ≥90% 门诊、病房 医务科 输血质量 输血谈话签字率 100% 病房 医务科 输血适应症合格率 ≥90% 病房 医务科 开展成分输血比例 ≥85% 病房 医务科 输血差错发生率 0 病房 医务科 护理质量 护理技术操作合格率 ≥95% 病房 护理部 基础护理合格率 ≥90% 病房 护理部 特级、一级护理合格率 ≥90% 病房 护理部 急救物品完好率 100% 病房 护理部 褥疮发生数 0 病房 护理部 每科室中医护理技术开展数 ≥2项 病房 护理部 护理文件书写合格率 ≥90% 病房 护理部 护理人员西学中比例 ≥95% 护士 护理部 院感质量 器械消毒灭菌合格率 100% 手术室供应室 院感科 院内感染率 ≤10% 各临床科室 院感科 院内感染漏报率 ≤10% 各临床科室 院感科 无菌手术切口感染率 ≤0.5% 各手术科室 院感科 医院感染爆发事件 0 院感