伤故表例.pdfVIP

《工伤事故快报表》实例 工 伤 事 故 快 报 表 表（七）--1 工程名称 南靖县馨兰山庄 1 号楼 事故部位 提升机吊篮旁边 事故时间 2003 年 03 月 26 日 10 时 25 分 气象情况 晴天多云 伤 害 人 伤害情况 工种及 性 年 本工种 受过何种 歇 工 经济损失 备 姓 名 （死、重、轻伤） 级 别 别 龄 工 龄 安全教育 总日期 直接 间接 注 张 三 丰 轻 伤 五级瓦工 男 36 12 年 高 中 12 1000 0 事故经过和原因： 2003 年 03 月 26 日上午10 时25 分小工林小红用铁斗车装砖装得太满，并且叠放不平 衡尾重头轻，当吊篮提升至二层卸料平台（3m 高）时，铁斗车突然失稳掀倒致使一砖节 弹出，刚好砸在从井架旁经过的瓦工师傅张三丰的肩头上，造成其肩部受伤。出事后工地 管理人员马上叫来出租车将其送往南靖县人民医院骨伤科治疗，经拍片后没有发现肩胛骨 骨折，只是肩部软组织损伤。经治疗 12 天（花 1000 元）已完全康复并办理了出院，次日 便投入了工作。 事故发生后采取的措施及事故控制情况： 事故发生后的第二天，项目部召集现场所有操作人员开一个安全教育会议。由工地专 职安全员王一天同志主持会议，所有施工管理人员均参加。会议内容主要针对昨天发生的 轻伤事故应引以为戒，不得再次发生类似的事故；同时对小工林小红进行批评教育，并依 据项目部《安全生产奖惩条例》对其罚款 100 元。 报 告 单 位 福建省南靖县信达建筑工程有限公司 报 告 日 期 2003 年 03 月 27 日 单位（项目）负责人 王 麻 子 填 表 人 王一天 电话 0596-1234567 注：本表一式 2 份，1 份工地留存，1 份上报。 《工伤事故月报表》实例 工 伤 事 故 月 报 表 2003 年 04 月 表（七）--2 单位（项目）名称（盖章）：×××××××××××楼 1、本月平均人数（人）：28 人；其中：临时工（人）：10 人；2 、分包人员（人）：8 人 3、本月伤亡事故件数：1 件；其中：死亡事故（件）：0 件；重伤事故（件）：0 件；轻伤事故（件）：1 件 4 、本月伤亡人数（人）：1 人 ；其中：死亡人数（人）：0 人；重伤人数（人）：0 人；轻伤人数（人）：1 人 5、本月伤亡事故情况： 性 工 级 年 事故发 伤害 伤害 经济损 损失工 用工 姓 名 工 程 名 称 别 种 别 龄 生时间 程度 部位 失（元） 日（元）形式 张三丰 男 泥工 五 36 4 月 10 日 ×××××××××楼 轻伤 肩部 1000 12 临时 6、本月伤亡事故直接经济损失总计（元）：1000 元 ；本月伤亡事故损失工日总计（日）：12 日 7、本企业职工以外人员伤亡情况：死亡（人）：0 人 ；重伤（人）：0 人 ；轻伤（人）：1 人 单位（项目）负责人：××× 填表人：××× 填报日期： 2003 年 04 月 30 日 注：本表一式 2 份，1 份工地留存，1 份上报。 《职工伤亡事故调查处理报告书》实例