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重型颅脑外伤观察与护理 　　近5年来收治重型颅脑外伤患者98例，总结观察护理体会如下。 　　临床资料 　　2006年11月～2011年11月收治重型颅脑外伤患者98例，男67例，女31例，年龄13～68岁，平均40.5岁。 　　脑外伤类型及程度：根据CT扫描结果，原发性脑干伤伴丘脑下部伤19例，广泛性脑挫裂伤24例，硬脑膜外血肿18例，硬脑膜下血肿19例，脑内血肿17例。合并其他脏器损伤39例，其中脊柱或脊髓损伤16例，胸部损伤3例，腹部外伤6例，长骨骨折14例。入院时GCS评分3～5分52例，6～8分46例。 　　急救措施：迅速准确监测生命体征，严密观察患者言语表达能力、肢体活动状况、瞳孔反射以及患者对伤情或症状的耐受程度等，对受伤程度做出及时判断，迅速果断处置直接威胁患者生命的伤情，并及时转入神经外科ICU，给以严密监护。 　　观 察 　　注意意识状态：护士可通过对话、痛觉刺激以及是否睁眼情况来判断患者意识障碍程度，如躁动患者突然安静、昏睡，应怀疑病情恶化，或用镇静剂、抗癫痫药物；如深昏迷患者出现吞咽反射、躲避动作或神志转为清醒，均提示病情好转。 　　严密观察瞳孔变化：一般急性期15～30分钟观察1次，并认真做好记录，以便观察比较。如伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑组织受压或脑疝的可能。本组有10例在治疗过程中出现了一侧瞳孔进行性散大，护士发现后及时报告医生，确诊脑疝并及时手术，挽救了患者生命。 　　严密观察生命体征的变化：观察中如出现血压上升，脉搏缓慢而有力，呼吸缓慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝早期。当血压下降，脉搏增快、细弱，心跳减弱，呼吸减慢而不规则，提示脑干功能衰竭。枕骨骨折的患者，突然发生呼吸变慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能，如出现高热、深昏迷，表示丘脑下部受损；中枢性高热或体温不升，提示有严重颅脑损伤；体温逐渐升高且持续不退，提示继发感染的可能，如肺部感染、泌尿系感染、颅内感染等。 　　观察心肺功能变化：须严密观察心、肺功能及心电图变化，伤势越重的患者心电图异常发生得越早，病死率越高，所以严密观察心电图变化，可早期注意保护心脏，防止心力衰竭和心律失常，如输液过快，特别是应用甘露醇的时候，更应严密观察，防止因短时间内血容量增加而加重心脏负荷，引起急性心力衰竭。 　　观察尿量：颅脑外伤患者多使用脱水药物，可通过尿量来观察判断降颅压的效果，观察病情变化及有无出现并发症，故应准确记录尿量，如应用20%甘露醇250ml后，4小时应有尿量500～600ml，若平均每小时尿量＜60ml，则说明降压效果不佳，或患者有严重脱水。应用2～4小时无尿排出，应考虑是否有尿潴留，或合并肾功能衰竭。对尿量减少的患者，要及时寻找病因，并报告医生，既要防止过量输液引起或加重脑水肿，又要保证必须液体的输入量。 　　治疗和康复期间并发症的观察：临床上最多见的并发症是肺部感染，因此针对长期昏迷或卧床的患者，加强呼吸道分泌物及呼吸状况的观察及护理尤为重要。消化道大出血也是常见的并发症，在鼻饲营养治疗期间应定期检测胃液和大便的性质，以便及时发现消化道出血，以及时处理。长期卧床、大小便失禁的患者很容易引起泌尿系感染，除加强对留置导尿管的预防消毒处理外，应定期检测小便的性质。 　　护 理 　　保持呼吸道通畅：彻底清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物、血液，从口腔、鼻腔或气管插管处，深入气管内吸痰。吸痰动作要轻柔，吸痰要彻底，头偏向一侧，定时翻身拍背，一般2小时1次，如痰液黏稠，可雾化吸入，同时在吸入液中加入庆大霉素，吸入气体的温度一般在32～34℃，湿度45%～65%。深昏迷者必须抬起下颌或放入通气道，以免舌根后坠，阻碍呼吸。估计短时间内不能清醒者，应及早行气管切开，呼吸微弱，潮气量不足，应及早使用呼吸及维持正常呼吸功能，并定时作血气分析［1］。 　　做好各种引流管的护理，预防颅内及泌尿系、肺部感染：保持引流管通畅，若切口处有较多渗出物，而引流量较少，应检查是否发生引流不畅。严格记录引流物的颜色、数量及性质；若引流物颜色鲜红，并有凝块或混浊，应及时报告医生检查处理。保持引流管周围部位的清洁干燥和引流管密闭，及时处理引流液，引流装置应始终处于切口部位以下，防止引流液逆流引起感染。 　　维持脑组织灌流，避免颅内压骤升：①体位：将患者床头抬高15°～30°，以利于颅内静脉回流和减轻脑水肿，多取仰卧位，持续或间断吸氧，改善脑缺血，降低脑血流量，减轻脑水肿，控制液体入量，能进食者给予高热量、低盐易消化食物。在使用脱水药物治疗的同时，必须限制液体摄入量，补液量应以能维持出入液量的平衡为度，注意补充电解质并调整酸碱平衡，使尿量＞600ml/日。②降低体温：早期采取亚低温治疗以降低脑组织耗氧量是降 　　低重