骨科表格式护理记录单设计和应用实践.docVIP

骨科表格式护理记录单设计和应用实践 　　【中图分类号】R472【文献标识码】C【文章编号】1008-6455（2011）08-0553-01 　　护理记录是护士在进行医疗护理活动中对患者生命体征的反映及各项医疗措施落实情况的记录，它客观、真实、全面地反映了护理人员对患者病情的掌握、评估、健康指导、治疗护理措施及病情观察的动态过程，具有重要的法律效力。［1］。为了减轻护士的书写时间，把护士还给病人，2010年卫生部建议临床使用表格式护理记录单，我院根据卫生部医政司《病历书写基本规范》、广东省卫生厅编写的《临床护理文书规范》（专科篇）［2］和骨科疾病的护理特点，在护理记录单（骨科专科）［2］的基础上，把一般护理记录单和危重病人护理记录单以及骨科专科护理记录单三单合一，设计了目前使用的骨科专科首次护理记录单和表格式的骨科专科护理记录单。并于2010年5月应用于全院各骨科病房，取得良好效果，现报告如下： 　　1 表格式骨科专科护理记录单的设计思路 　　针对临床科室护士书写护理记录存在的问题，如重点不突出、无关键点、无专科特点；记录内容重复、千篇一律、；文理不通、主观判断描述多、护士写作水平低；记录内容不客观、不真实、不准确；书写格式不规范、观察内容不全面，［3］护理记录不能准确地反映病人情况，有的不懂得如何观察病情等问题，制定了目前使用的首次护理记录单和骨科专科护理记录单，经过多稿反复试用和修改而成。 　　2 首次护理记录单和表格式骨科专科护理记录单的优缺点 　　2.1 首次护理记录单和表格式骨科专科护理记录单的优点 　　2.1.1 首次护理记录单内容详细，是护士接触病人了解的最原始的记录，能反映病人入院时的情况，护士能更好地了解病人的情况，为护士评估病人、采取合理的护理措施提供依据，是重要的法律依据，也是护士为病人实施优质护理的前提，用打勾的方式进行记录节省了护士的书写时间，据研究，用传统的方法书写一份首次护理记录，在5方针内完成的份数只有5.4%，而表格式记录高达91.2%。［4］ 　　2.1.2 使用表格式护理记录单能快捷、简便，随时记录，真实反映病情的动态变化； 　　表??式骨科专科护理记录单根据骨科所要观察的具体内容列出了选项，具有直观、简单、观察项目齐全、记录方便等特点，用数字填写，书写的文字较少，减少了错字、漏字、涂改、漏记项目、重抄等现象，缩短了书写时间，减轻了护士工作量，方便护士根据选项进行观察。2007年－2009年电脑书写的调研结果，原有总结式的书写记录，平均每病区（平均53张病床）每天耗时320分钟，表格式的记录平均每病区护士书写时间为110分钟，减少了210分钟。 　　2.1.3 表格式骨科专科护理记录三单合一，减少了记录单种类及内容繁多造成的纸张凌乱。以往护士需填写危重病人护理记录单、项目观测单、防压疮翻身记录单、健康教育单等，表格式专科护理记录单综合了多种表格的内容，一单能记录所有的问题、措施和效果，方便护士记录和管理。 　　2.1.4 表格式骨科专科护理记录体现了骨科专科护理特点。因表格式骨科专科护理记录将重点观察项目放入表格眉栏中，内容醒目，提醒护士观察并便于交接班，不会漏记，也可以锻炼护士的专科思维，提高专科水平，各单位可根据各自疾病特点和护理要点设计相应的眉栏内容，便于临床推广。 　　2.1.5 将表格式骨科专科护理记录单作为评估工具应用，增加了护理信息的收集，有利于对病情的客观表述，也便于管理者质量评估。［5］ 　　2.1.6 表格式骨科专科护理记录单比较方便在床边记录，增加了书写的客观性、实时性和准确性。 　　2.2 表格式骨科专科护理记录单的缺点 　　2.2.1 因护理记录模式化，造成一种疾病的护理记录基本一致，不易体现出个体差异。 　　2.2.2 “评估项目”是提示护士需重点观察的内容，有部分护士只观察表中需要重点观察的项目，表中没有的就不作观察，从某种程度上降低了护士的大局观。 　　3 体会 　　护士书写护理记录的目的并不单纯是作为医患纠纷时举证倒置的依据，更重要的是提高护士的能力，进而提高护理质量、促进工作。本院设计的表格式骨科专科护理记录单包含了一般患者观察项目、危重患者观察项目和骨科患者观察项目，表中观察项目详细、直观、简单、清晰、提示性较强，专科内容基本在表格中体现出来，需要书写的文字较少，按照表中内容来观察病人，比较全面，不易漏项，能帮助护士客观、真实、准确、及时、完整地记录病人的病情，能提高护士的专科水平。但在使用前最重要的是要做好护士的充分培训。 　　3.1 推行前的培训：1）根据表格中的项目，每一项进行填写示范，并制成模板。其好处：a）熟悉表格中的每一个相关项目；b）对每一个相关项目的正确填写能充分了解；c）方便后期的推行，减少错误