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下肢深静脉栓塞防治 　　摘 要 血栓栓塞常见于下肢深静脉，其预后可以是血栓完全消失，不留任何后遗症，也可以是因血栓引起肺栓塞而死亡。深静脉血栓形成可导致血栓形成后综合征：包括因静脉压力过高所导致的下肢疼痛、肿胀、色素沉着、皮炎、溃疡、静脉性坏疽和脂性硬皮病。目前尚无1项理想检查能提供下肢深静脉血栓特异性诊断，通常需做几种检查。? 　　关键词 下肢深静脉 血栓形成 预防治疗?? 　　 　　下肢深静脉栓塞(deep vein thrombosis，DVT)是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在下肢深静脉血管腔内形成凝血块(血栓)，临床比较常见，是骨科的常见并发症，发生率高，危险性大，目前仍以预防为主、防治结合。如得不到有效治疗，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。现就下肢深静脉栓塞的病因、表现、诊断和内、外科治疗方法综述介绍，以期在今后的临床工作中能进一步认识其发病特点，从而能够早期预防、早期诊断和早期治疗。? 　　 　　DVT的发病机制? 　　 　　19世纪中叶（1846年～1856年），Virchow提出静脉血栓形成有三大因素，即静脉壁损伤、血流缓慢和高凝状态。静脉壁损伤可启动外源性凝血途径，促进血栓形成，长期卧床、外伤和术后及一些遗传或获得因素均可致高凝状态，肢体长时间处于被动体位，术后疼痛或麻醉作用，局部肿胀。肢体活动减少，进一步使静脉血流减慢或瘀滞，手术操作或原发创伤可导致血管内皮损伤，且可激活一些组织因子和凝血因子，使其附着于血管损伤处，加上失血引起的抗凝血酶Ⅲ和内生纤维蛋白原减少，血液又处于相对高凝状态，三者互相影响，最终形成血栓［1］。血栓类型及好发部位：根据血栓部位分三型，中央型指髂股静脉血栓；周围型指股静脉、静脉、胫后静脉及小腿肌肉静脉丛血栓；混合型指中央、周围合并型。而好发肢体则是以左侧为多见，左右侧之比约为3.4∶1，这是因为左侧髂静脉受到腹主动脉分叉、左侧髂动脉以及腹股沟韧带的压迫。? 　　 　　临床表现? 　　 　　DVT形成后是否出现症状取决于血栓的范围、伴随静脉的数量、静脉堵塞程度和炎症反应大小。此外，还与对血栓耐受性有关［2］。下??肿胀、疼痛和浅静脉曲胀是下肢深静脉栓塞的三大症状，根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下水肿病变在?静脉，膝以下水肿疼痛为股浅静脉，大腿中部以下水肿为股静脉，臀部以下水肿为髂总静脉，双下肢水肿为下腔静脉疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性侧支循环建立的表现，最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀，体检有以下几个特征：①患肢肿胀：肿胀的发展程度须依据每人用卷尺精确测量，并与健侧对照，比较双下肢同一部位的周径之差，达到1cm则有临床意义［3］。小腿肿胀严重时，常致组织张力增高。②压痛：静脉血栓部位常有压痛，因此，下肢应检查小腿肌肉、?窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。③Homans征：将足背急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血栓静脉而引起。④浅静脉曲胀深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1~2周后可使浅静脉曲胀。? 　　 　　诊 断? 　　 　　下肢DVT的典型表现为小腿不适、水肿、静脉扩张和Homans征阳性。但实际上有典型表现的不足1/3。若下肢有创伤则会掩盖血栓的表现。50%～80%的DVT无典型临床表现，易于漏诊［4］。为了确定诊断，明确病变范围，可选用一些辅助检查。①下肢静脉造影术：此项技术使下肢静脉直接显影，可以有效地判断有无血栓及血栓的位置、范围、形态和侧支循环，被公认为诊断下肢静脉疾病的“金标准”，但其有创性限制了临床推广应用。目前多选用非离子型对比剂，以减少不良反应，现被双功彩超所替代，其使用率仅占20%［5］。②二维超声检查：a.二维超声：可见病变段深静脉内径不同程度增宽、波动感消失及受压后不变形，若发现管腔内部实性、泥沙样回声，可进一步确立诊断［6，7］。它能对大多数腹股沟韧带以下的低位下肢静脉血栓做出正确诊断；b.彩色多普勒超声：因其无创、实时、动态、重复性好等优点，又是动态了解活体血流动力学变化的快速、准确的首选方法而备受人们关注。近年来随着彩色多普勒超声诊断技术的发展，其对检查下肢深静脉血栓形成显示了很高的临床应用价值，它不但可以显示血流状况，还可以观察血管的结构，显示血栓形成的部位、范围和回声特征，而成为诊断下肢深静脉血栓形成的首选和主要方法［8］。据报道，国内外文献报道多功能彩超诊断下肢深静脉血栓疾病的敏感度93%，特异度100%，准确度90%［9，10］。能及时掌握下肢深静脉结构、静脉腔内血流状态和深静脉、浅静脉瓣功能情况。因为深静脉血栓形成2周后血栓开始机化，血栓一般不会再脱落，3周以后发生肺动脉栓塞的危险就大大降低了。所以早期准