慢性腹泻诊治思维与体会.docVIP

慢性腹泻诊治思维与体会 　　临床上如腹泻持续或反复超过两个月则称为慢性腹泻。根据病因可将腹泻分为感染性和非感染性两类。感染性又可分为细菌性和病毒性。从腹泻的发病机制上可将其分为四种情况：①高渗性腹泻，是由于肠腔内渗透压增加超过血浆渗透压所引起的；②吸收功能障碍引起的吸收障碍性腹泻；③肠分泌增多引起的分泌性腹泻；④肠运动功能失调，肠蠕动亢进引起的运动性腹泻。但是，许多慢性腹泻往往不只有一种发病因素存在，例如肠道慢性炎症所致的腹泻，就有肠分泌增多、肠蠕动加快以及肠内食物的消化和吸收障碍等机制并存。由于慢性腹泻原因的复杂性，可造成诊断与治疗上的极大困难。笔者结合多年的临床实践，收集几种慢性腹泻病例，谈谈临床诊治思维与体会。 　　1 诊治体会 　　1.1 肠道微生态与抗生素相关性慢性腹泻 　　例1 56岁，男性。因患慢性支气管炎、阻塞性肺气肿16年，近半年来反复咳嗽、咯痰伴心悸、气促曾到数家医院就诊，先后服过祛痰、止咳药物以及多种抗生素，病情反复发作，时好时差。两个月前始出现大便次数增多，每日2～5次，稀烂便，按“慢性结肠炎”给予诺氟沙星(氟哌酸)，小蘖碱等治疗，病情无好转，日排大便次数达5～10次，呈稀烂粘液便，遂转回我院；检查：腹部平软，未扪及包块，左侧腹部有压痛。粪常规检查可见白细胞（+～++），脂肪球(+)，3次培养均无致病菌生长，粪涂片用革兰染色可见细菌数极度减少，且以革兰阴性菌为主。考虑为“肠道菌群失调所致的腹泻”，遂停用一切抗生素，改用丽珠肠乐、思密达、复合维生素B、次碳酸铋等治疗，l周后大便次数逐渐减少，性状改善，治疗2周后大便成形，腹泻停止。 　　讨论 长期口服广谱抗生素抑制肠道内的正常菌群，使其菌群数量明显减少，甚至形成所谓的“无菌状态”导致肠道菌群失调，可使肠分泌一种病理性分泌物而引起腹泻。此时若将患者的大便进行革兰染色涂片检查，可见细菌数极度减少或未见细菌，或革兰阴性杆菌或球菌代替正常大便中占多数的革兰阳性杆菌。该涂片检查快速简便，可供临床医生立即作出诊断。本例因肺部感染较长时间服用抗生素，致使肠道???常的微生态环境被破坏，是抗生素引致的相关性腹泻。因此，在临床治疗中，对长期使用抗生素治疗的患者，要注意防止肠道微生态与抗生素相关性腹泻的发生。一旦出现菌群失调所致的腹泻，原则上不要再用抗生素，及时地使用生态制剂去恢复肠道菌群的平衡，若重症患者不能停用抗生素时，则需加大生态制剂用量，并采取积极措施提高机体免疫力。 　　1.2 内分泌疾病引起的慢性腹泻 　　例 2 63岁，女性。因半年来大便次数增多曾到当地卫生室就诊，用抗生素治疗（用药不详），病情未见明显好转。系转到我院就诊，检查粪常规(一)，纤维结肠镜检查示：慢性结肠炎(轻度)。给予抗生素治疗无效，服止泻药病情可改善，但一旦停药症状又复发，且大便呈稀糊状，间有水样泻。逐渐出现消瘦、手足无力、四肢肌肉酸软、心慌等表现，来诊时见患者消瘦体形，皮肤湿润，眼球稍突，甲状腺轻度肿大，手震(十)，心率116次／分，律齐，心音有力。腹部检查除肠鸣音增强外：余无异常发现。粪常规检查：脂肪球(++)。心电图检查：窦性心动过速。血清三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)均高于正常，促甲状腺素(TSH)浓度降低，诊断为“甲状腺功能亢进(甲亢)”，给予抗甲亢药物治疗，半个月后腹泻明显减轻，1个月后腹泻消失，甲亢症状明显好转。 　　讨论 本例的特点是开始腹泻症状突出，患者首先以腹泻为主诉，而临床医生又缺乏对病情的全面了解、分析和综合判断而造成漏诊。其实甲状腺功能亢进性腹泻是甲亢的常见症状之一，由于甲状腺素分泌过多所致高代谢，胃肠蠕动快，消化吸收不良而排便次数增多。甲亢腹泻的大便一般呈糊状，含较多不消化食物，少数有脂肪泻。本例的漏诊，说明医生对甲亢腹泻了解不够，认识不深。由于本症是由于肠道动力学改变而引起的非感染性腹泻，故对抗生素治疗是无效的，只有治疗原发病的同时，适当使用少量的止泻药，腹泻症状就可得到缓解。值得一提的是，部分老年甲亢病人的高代谢症状群表现并不典型，甚至有食欲减退、厌食等，容易造成漏诊，由于长期甲亢未能得到及时诊断与治疗而易发生甲亢危象，应引起注意。 　　1.3 肿瘤异位激素性慢性腹泻 　　例3 36岁，女性。因上腹部烧灼样疼痛伴嗳酸和腹泻，外院胃肠钡餐检查为“十二指肠溃疡”，开始使用制酸药能使疼痛缓解，后疼痛逐渐加剧，难于忍受，大便每日8～9次，均为水样便。同年出现“胃穿孔”，即行急诊手术，术中见幽门管处有一直径1厘米大小的溃疡穿孔，见溃疡与十二指肠及胰腺粘连，作了胃次全切除及胃―空肠吻合术。术后疼痛未见明显缓解，但腹泻次数有所减少。因腹痛症状未减，转本院诊治。体格检查：一般情况好，心、肺未见异常。上腹有压痛，未触及包块。实验室检查：粪常规(-)