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浅析临床抗生素应用与真菌感染关系 　　【摘要】 抗生素是临床医疗中应用最广泛的一大类药物。随着制药工业的飞速发展，许多新品种不断面世，并投入临床使用。不合理用药、滥用药现象时有发生，导致细菌耐药性不断上升，致病菌也发生变化。抗生素是一类能抑制或杀灭体内病原菌的药物，广泛地应用于治疗或预防感染性的疾病，如何做到抗生素的合理使用，以达到治疗、预防疾病，并尽量减少或防止毒副作用或耐药性的发生，是非常值得重视和探讨的问题。目的：探讨临床中抗生素使用与真菌感染的关系。方法：分析抗生素诱发真菌感染各种因素及部位。由于诸多因素所致的抗生素滥用现象非常普遍，抗生素药物的总体使用率偏高，据调查[1]，经过卫生管理部门的一系列治理行动，我国医院的抗生素使用率已从2004年的80.5%下降到2007年的74%，门诊处方抗生素使用率也从2004年的27.8%下降到2007年的21.7%。结论：有必要对抗生素的使用进行规范，围绕着抗生素的合理使用制定出“抗生素应用对策”，并采取一定的措施和干预手段，使这一政策有效的贯彻和落实。 　　1 抗生素近几年的临床应用进展 　　1.1 根据抗生的抗菌谱及耐药性变迁情况及时调整用药方案 　　 例如有的医生用氨苄西林治疗克雷伯肺炎杆菌引起的腹腔感染,用庆大霉素治疗溶血链球菌引起的扁桃体炎,这是因为不了解克雷伯肺炎杆菌对氨苄西林、溶血链球菌对庆大霉素有固有耐药性。用氨苄西林治疗大肠杆菌所致感染,但效果不佳,因为大肠杆菌对其耐药率现已高达60%以上[2]。有的医生只会用苯唑西林治疗耐药金葡菌感染,不了解这类药中还有抗菌作用比它更强、耐药性比它小而且还有轻度酶抑作用的氯唑西林。再如对耐药金葡菌,有人以为头孢菌素越新越好(实际上对G+菌的作用,第一代强于第二代、更强于第三代,但对G-细菌作用则刚好相反),对绿脓杆菌感染只知用羧苄西林,而不知在广谱青霉素中酰胺类青霉素如呋苄西林,对绿脓杆菌有强大的抗菌作用,临床只需用三分之一羧苄西林治疗量即可有效控制绿脓杆菌感染。 　　1.2 准确与合理的使用抗生素 　　 不同抗菌药物在体内分布特点亦不同。只有在患病组织内浓度较高的药物才会发挥更好的抗菌作用。如，洁霉素、林可霉素、磷霉素、费喹诺酮类的药物在骨组织中可达较高浓度； 又前列腺组织中抗菌药物浓度大多较低，但红霉素、磺胺甲基异唑，四环素、氟喹诺酮类在前列腺组织中可达有效浓度；再如，大多数抗生素从肾脏排泄，尿药浓度可达血液浓度的10倍至数百倍[3]，下尿路感染时多种抗生素均可应用，最好选着毒性小、使用方便、价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类药物。 　　1.3 抗生素后效应 (postantibioticeffect,PAE) 　　 抗生素后效应指细菌与抗生素接触,当药物浓度下降,低于最低抑菌浓度(MIC)或清除后,细菌的生长仍受到持续抑制的效应。抗生素与细菌接触后,抗生素与细菌靶位持续性结合,引起细菌非致死性损伤,从而使其靶位恢复正常功能及细菌恢复生长时间延长;或者药物与细菌接触后,菌体变形,易被吞噬细胞识别和吞噬,出现抗生素与白细胞协同杀菌作用,从而使细菌恢复生长时间延长[4]。这一新的理论可作为给药间隔的重要参考数据。 　　1.4 联合用药 　　 对严重感染、混合感染及防止细菌耐药性采用联合用药方案[5]。其PAE比单用时明显延长。因此,在临床设计用药方案时,可延长联用药的给药时间间隔,根据情况亦可采用1日1次给药方案,如应用TMP与氨基甙类抗生素的复方制剂,不仅具有合理性,而且亦应考虑1日1次给药方案。再如氨基甙类药物中,由于奈替米星比庆大霉素抗菌活性强,不良反应发生率低,同时如果与阿莫西林联合PAE更长,故两药联合为治疗严重感染的优化组合。 　　1.5 有效使用新型抗内毒素药物 　　 抗生素诱导细菌释放内毒素[6，7]应用抗生素后虽可控制有效感染,但有些抗生素如头孢菌素类、氨基甙类、氟喹诺酮类等药,可不同程度地诱导细菌释放内毒素。另外由于细菌裂解死亡亦释放内毒素,从而加重菌血症,导致广泛的病理损伤,甚至严重危及病人生命,为此可采取以下措施。抑菌药与杀菌药恰当联用,避免细菌死亡时内毒素大量释放。研制开发抗内毒素药物,如多粘菌素B-九肽衍生物、类脂A拮抗药、抗内毒素蛋白及多肽类。由于内毒素大量释放,可适当联用糖皮质激素,来提高机体对内毒素的耐受力,使机体度过危险期。清热解毒中药(如板蓝根)的主要成分有抗菌和抗内毒素作用,故联用口服或注射板蓝根等中药制剂有益于提高治愈率。杀菌性抗生素,若列入祖国医学中药范畴中,具有苦寒、清热、泻火作用,由于大量使用,造成机体阴阳失衡,尤其在年老体弱人群中容易发生。因此,可联合服用温阳类中药使机体阴阳恢复平衡,提高抗生素感染治愈率。 　　2 抗生素的应用与真菌感染的关系