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有开腹手术史者妇科腹腔镜手术561例临床分析 　　摘 要 目的：总结有开腹手术史的561例患者行腹腔镜妇科手术的经验与技巧。方法：避开原有切口慎重选择第1穿刺孔，必要时采用开放式置入Trocar，注意膀胱及肠管粘连区的分离技巧。结果：520例成功完成手术，41例因局部粘连严重中转开腹。结论：有开腹手术史并非是妇科腹腔镜手术的禁忌证，合理选择患者，注重术中操作技巧仍可使有开腹手术史的患者受益于微创手术。 　　关键词 腹部手术史 盆腔粘连 腹腔镜术 手术技巧 　　随着腹腔镜手术的成熟及设备的进步，妇科腹腔镜手术适应证不断扩大，有腹部手术史的患者也得益于镜腔技术而免除再次开腹手术，2007年1月～2011年9月对561例有开腹手术史的患者行腹腔镜手术，临床效果满意，现报告如下。 　　资料与方法 　　本组患者561例，年龄16～49岁，既往手术为下腹正中切口213例，其中剖宫产87例，子宫切除术9例，卵巢手术46例，子宫肌瘤切除术40例，输卵管切除术31例；下腹部横切口348例，其中剖宫产115例，子宫切除9例，卵巢手术70例，子宫肌瘤切除术77例，输卵管切除术35例；外科阑尾切除术42例。 　　手术方式：包括腹腔镜下粘连松解、包裹性积液清除、异位妊娠病灶清除、输卵管切除术；鞘内子宫切除术、辅助阴式全子宫切除术，卵巢肿瘤切除术，子宫肌瘤切除术。 　　结 果 　　本组561例患者中，520例顺利完成手术，41例因大网膜、肠管与盆腹壁粘连严重而中转开腹，手术时间25～180分钟，术中出血20～310ml，平均120ml，患者于术后6～24小时拔除尿管下床活动，无尿储留发生，术后12～36小时恢复肠道功能，腹部各穿孔均甲级愈合，术后4～6天出院。 　　讨 论 　　腹部开腹手术史往往造成盆腔不同程度的粘连，传统的开腹手术中，腹腔粘连的发生率50%～90%，复杂的腹部手术粘连发生率达90%以上［1］，给再次手术造成困难，当置入Trocar时有可能造成粘连在腹壁上的脏器损伤，既往常将腹腔手术史列为腹腔镜手术相对禁忌证，但是，随着操作技术的熟练及手术经验的积累，有开腹手术史亦列为了腹腔镜手术适应证的范围，因开腹手术后腹腔粘连列为相对禁忌证也被逐渐改变，临床上???年来关于开腹术后应用腹腔镜的报道越来越多，均取得良好疗效［２］。对于有腹部手术史，术前要详细询问病史，仔细查体、B超、CT等详细检查明确诊断及病变情况，术前常规做肠道准备，可减少术中肠道损伤，同时有利于术后肠道功能的恢复，并充分估计手术区的粘连程度，对手术效果及预后作出科学评估。 　　操作技巧穿刺孔的选择：第1穿刺孔的选择至关重要，有腹部手术史的患者，原腹壁切口下方若有肠管或网膜粘连，往往不超过原切口2.0～5.0cm，所以，应尽可能选择距离原瘢痕2.0～5.0cm以外做第1穿刺点［３］，如切口在下腹部，则选择脐上缘为第1穿刺孔，如妇科肿瘤较大近脐孔水平，必要时选择剑突及脐孔之间切口为第1穿刺孔，先充分建立人工气腹，穿刺套管采用旋转推进，禁止暴力突进。如前次下腹部手术合并腹部伤口感染，或难以预料腹腔粘连程度者，选择开放法置入刺鞘［４］，第1穿刺孔成功后在腹腔镜监视下仔细观察盆腹腔粘连情况，选择下腹壁与网膜及肠管无明显粘连、又可充分暴露并有利手术操作的部位，应注意排空膀胱，以决定第2、3穿刺孔的位置。术中根据病变情况行相应手术。 　　盆腹腔粘连处理技巧：腹腔粘连松解，开腹术后腹腔内粘连是难以避免的，体会腹腔内粘连程度与前次手术的复杂程度成正比，多次开腹术后，尤其是复杂的手术，术后粘连较重。所以术前一定了解患者前次的手术方式，手术及术后恢复情况等，术前估计粘连程度。本组将第1穿刺孔位置远离原切口2～5cm建立气腹置入腹腔镜。在监视器明视下仔细观察腹腔粘连情况，大网膜粘连用双极电凝或超声刀靠近腹壁边凝固切断。但对肠管与腹壁粘连，小心钳夹肠系膜，用剪刀钝性分离或超声刀分离，遵循“宁伤腹壁勿伤肠管”的原则注意保护膀胱结肠等脏器组织［２］。辨清解剖位置，切忌粗暴的分离粘连，分离过程中双极电凝不可直接对着膀胱肠管方向烧灼。一旦发现膀胱肠管损伤，必须在镜下及时修补，对修补困难者及时中转开腹处理。由于盆腔粘连，输尿管有时穿行于粘连带紧贴骶韧带，并附着于子宫中段，术前必须了解输尿管走向，如怀疑粘连时，先将部分输尿管游离，渗血时最好选用最低功率，鼓点式经行，对确实粘连较重解剖不清的患者，不要强行在镜下分离，应果断中转开腹。本组41例因盆腔严重粘连中转开腹，其余病例均在腹腔镜下耐心细致的分离成功完成粘连分解，必要时放置腹腔引流管。 　　剖宫产术后因子宫病变行腹腔镜下子宫切除手术的粘连分离技巧：盆腔手术中，泌尿道损伤是常见的并发症，其中以膀胱损伤最常见，膀胱的任何病理改变或合并急慢性盆腔