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盆腔手术致股神经损伤临床分析
盆腔手术致股神经损伤临床分析
【摘要】目的 通过病例回顾性分析盆腔手术后股神经损伤的原因;对象:自2003年至2011年我院普外科盆腔手术后出现股神经损伤的病例;方法 通过回顾性分析查找股神经损伤的致伤因素;结论 盆腔手术中术野显露以及体位等因素均可引起股神经损伤,需在术前进行交待并在手术中加以避免。
【关键词】股神经损伤 盆腔手术 并发症
中图分类号:R61 文献标识码:B 文章编号:1005-0515(2012)2-058-01
股神经损伤作为盆腔手术的并发症在普外科手术中并不常见,作为妇科子宫切除术或泌尿外科的经腹手术的并发症曾经被报道过。在我们的经验中,曾经有腹部锐器刺伤的患者中发生股神经损伤,由于腹腔内有出血,且股神经周围创口细小不易被发现而导致漏诊。
在盆腔手术中出现股神经损伤通常是机械性原因所致,比如手术中的直接压迫或者患者体位的原因等。此类股神经损伤通常是可以恢复的,完全可以通过增加对股神经解剖的了解而避免。
1 股神经损伤
股神经起自腰丛,由腰2、3、4神经前支后股组成,它由腰大肌外缘穿出,向下斜行于髂筋膜深面,在腰大肌与髂肌之间到达股筋膜鞘,在髂窝内发出髂肌支及腰大肌支,主干经腹股沟韧带深面、髂腰肌表面,由肌间隙进入股三角,位于股动脉的外侧。股神经穿过腹股沟后2~3cm,分出前支和后支,前支又分为股内侧皮神经和股中间皮神经,支配股前内侧皮肤,并发出运动支支配缝匠肌和耻骨肌;后支先分出肌支到股四头肌,后分出一皮神经,即隐神经,隐神经伴随股动、静脉由股三角进入内收肌管,自该管的下端穿出筋膜,在膝部位于缝匠肌之后,然后行于皮下与大隐静脉伴行到达内踝,如为手术伤应尽早予以修复。
股神经损伤较为少见。一般属下腹部火器弹片伤(或手术误伤),可同时伴有小肠损伤,有时伴有储血管的损伤,骨盆骨折时可挫伤或牵拉致伤股神经。还有外伤性骼肌鞘内血肿致股神经麻痹的报道。单纯隐神经损伤则常是下肢静脉曲张手术的并发症。高位股神经损伤后,骼腰肌及股四头肌均瘫痪,大腿不能屈曲,膝关节不能伸直,行走不稳,容易跌倒,上楼梯十???困难,不能跳跃,行走困难,大腿前侧肌群明显萎缩。股神经的感觉自主区很小,大腿区仅在骸骨内上方有一小块麻木区。隐神经支配区小腿内侧感觉障碍。若为股神经受压刺激则出现大腿前侧和小腿内侧皮肤感觉区疼痛。低位股神经损伤,骼肌不瘫痪,屈髋正常。
晚期病人股四头肌无力,可由阔筋膜张肌功能代偿部分功能,病变可能不明显。肌电图示股四头肌失神经支配。
2 股神经损伤的表现
2.1 运动 如损伤在髂窝上方,则髂腰肌及四头肌均瘫痪,表现不能屈髋及伸膝,如在髂肌分支以下损伤,仅表现不能伸膝。
2.2 感觉 高位损伤表现为股前内侧及小腿内侧感觉丧失,低位损伤,可为单纯隐神经伤,表现小腿内侧感觉障碍。
2.3 营养 小腿内侧易受外伤,冻伤和烫伤。
外伤史,髂腰肌及股四头瘫痪,不能屈膝及伸膝,股前,内侧及小腿内侧感觉丧失,肌电图检查,有助于诊断。
3 研究对象
在2003年至2011年间,我院共完成普外科盆腔手术133例,其中5例出现股神经损伤,发生率为3.8%,和文献报道相近[1],我们的手术时间多在4~5小时,上述5例股神经损伤均采用截石位且均为直肠部手术,手术中均未出现严重影响手术的意外情况,但是患者均在手术后出现左侧大腿前方麻木、左下肢无力,查体可见左大腿内侧的感觉和痛觉减退,屈髋和伸膝肌力减弱,约3~4级,在术后3周进行的肌电图中显示股神经传导速度减慢,可见到正项尖波和纤颤、股内侧肌和髂腰肌的多相电位,通过上述结果我们诊断为术后股神经损伤。在针对的股神经损伤的治疗上,我们采用早期的物理治疗、循序渐进加强肌肉力量,鼓励离床后通过助行器或拐杖辅助行走。在3个月后进行复查发现屈髋及伸膝肌力均已正常,仅左大腿内侧痛觉稍稍减退,患者均能以正常步态行走。
4 讨论
股神经是腰丛中最大的神经分支,源自腰2至腰4神经根,斜行向下走行于腰大肌后方并穿过腰肌和髂肌之间,并在髂筋膜深部在腹股沟韧带后方下行至大腿,运动支支配股四头肌、耻骨肌和缝匠肌,感觉支分布于大腿的前方和内侧。股神经的血供主要来自于盆腔的髂腰动脉,在盆腔外主要由髂动脉供给,由解剖研究表明右侧的髂动脉深环发出更多的分支供给股神经[2],这也就解释了为什么在同样缺血的情况下,左侧的股神经更不能耐受。
我们通过研究后总结出,股神经损伤通常是由术中拉钩直接牵拉造成的,尤其是在腹股沟附近的腰肌区域,且在体态瘦弱的患者中更易出现。另外一个容易导致股神经损伤的因素是体位,通常我们在进行直肠部手术时采用的都是截石位,这样就过分的屈曲和外旋了髋关节,这就使股神经在腹股沟韧带部分发生扭转,如
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