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安清领导力训练机构-宏才
健康状况问卷 姓名：
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您平均每天睡眠多少时间？ 小时
您觉得以上睡眠是否足够？ □ 足够 □ 不足够 □ 甚不足够
您现在是否酗酒？ □ 是 □ 否
您曾否有酗酒习惯？ □ 曾有 □ 从未有
您现在是否需要服用经医生处方，可影响神志清醒的药物？
□ 有，自 年开始，受影响程度如下： □否
6、 您现在是否在未经医生处方的情况下服用可影响神志清醒的药物？
□ 是，自 年开始，受影响程度如下： □否
7、 您曾否接受精神治疗或心理辅导？（例如：抑郁症等）
□ 是，自 年开始至 年结束， 请描述 ： □否
8、 您现在是否患病（例如：心脏病、哮喘、癫痫病），以致可能影响您的健康状况？
□ 有，请描述 □否
9、 您现在是否怀孕？ （仅限女士）1
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