冠状动脉造影-霍勇（2005-06-14）.pptVIP

冠状动脉造影 北京大学第一医院 霍勇 卫生部波科培训班 2005.6.14 冠状动脉造影与摄影 PHOTOGRAPHY ANGIOGRAPHY 视野—完全 主体---突出 都应当视为艺术 冠状动脉造影设备 冠状动脉造影方式 非选择性冠脉造影：在主动脉根部注射造影剂 半选择性冠脉造影：分别在左、右主动脉窦内注射造影剂 选择性冠脉造影：分别将导管置入左、右冠状动脉并注射造影剂行血管造影。 冠状动脉造影的适应征-1---指导治疗 择期冠状动脉造影：稳定性心绞痛、已平稳的不稳定心绞痛、梗塞后早期心绞痛等，可增加手术的安全性 急诊冠状动脉造影：用于病情急、重，需尽快明确冠脉病变情况者，需熟练的冠脉造影技术 冠状动脉造影的适应征急诊冠状动脉造影 急性心肌梗塞： 拟行直接PTCA AMI并心源性休克 AMI静脉溶栓失败、胸痛持续不缓解 AMI静脉溶栓后再闭塞或心梗后早期心绞痛 AMI并室间隔穿孔或乳头肌断裂需急诊手术者 不稳定心绞痛： 冠状动脉造影的适应征-3 ---寻找病因及重大手术前排除冠心病 原因未明的心脏扩大、心功能不全、心律失常 风心、老年退行性心脏病、先天性心脏病等心脏疾病或其他非心血管疾病、肿瘤或腹部大手术前需排除冠心病 冠状动脉造影的禁忌征（1） 造影剂过敏 不明原因的发热、尚未控制的感染 严重肝、肾功能障碍 严重贫血、电解质紊乱 肿瘤等疾病的终末期 严重出血性疾病或有活动性内脏出血 冠状动脉造影的禁忌征（2） 脑血管意外急性期 洋地黄中毒 急性肾功能衰竭 慢性心力衰竭失代偿期 严重凝血性疾病 活动性心内膜炎 增加冠脉造影危险性的因素（1） 年龄 70 岁 复杂先天性心脏病 严重肥胖症 全身衰竭或恶液质 未控制的糖耐量异常 低氧血症 严重慢性阻塞性肺病 肾功能不全SCr 1.5 mg/dl 增加冠脉造影危险性的因素（2） 冠状动脉三支血管病变 冠状动脉左主干病变 心功能VI级 严重二尖瓣、主动脉瓣病变或机械瓣置换术后 LVEF 35 ％ 高危活动平板试验结果 (低血压或严重缺血) 肺动脉高压 PWP 25 mm Hg 增加冠脉造影危险性的因素（3） 抗凝或出血性疾病 未控制的高血压 严重外周血管疾病 近期脑卒中病史 严重主动脉瓣关闭不全 冠状动脉造影必须 实时心电和压力监测 ! ! ! 冠状动脉造影的血管径路 股动脉 桡动脉 肘动脉 桡动脉穿刺 Judkins冠状动脉造影导管 Amplatz冠状动脉造影导管 各种冠状动脉造影导管 左冠状动脉插管 左冠造影体位—LAO50°Caud30° 左冠造影体位—LAO50°Cran30° 左冠造影体位--RAO30°Cran30° 左冠造影体位—RAO30°Caud30° 左冠造影体位—AP Cran30° 左冠造影体位—AP Caud30° 左冠造影体位—Left Latetal 右冠造影体位—LAO50° 右冠造影体位—RAO30° 右冠造影体位—Left Lateral 右冠造影体位—LAO25°Cran30° 右冠优势型 均衡型 造影导管角度不当 冠状动脉－心室瘘 冠状动脉－肺动脉瘘 1型分叉病变 2型分叉病变 3型分叉病变 4型分叉病变 4a型分叉病变 4b型分叉病变 Y形及T形分叉病变 动脉瘤形成 静脉桥血管病变 侧枝循环的方式及分级 同侧侧枝循环 LAD-LCX 对侧侧枝循环 LAD LCX 双侧侧枝循环 桥侧枝 0级：无侧枝循环 I级：极少量的侧枝循环 仅分支显影,主支未显影 II级：受血血管的主干和分支均显影，但显影密度低于供血血管 III级：病变远端血管显影密度与供血血管相同 侧枝循环 桥侧枝形成 冠状动脉造影的局限性 狭窄程度的判定： 问题的由来：造影狭窄不重而有典型劳 力型心绞痛，造影结果与病理解剖不一致 原因：主观性、正常参考血管段的确定 斑块稳定性的判定 介入治疗效果的判定 冠脉造影判断狭窄程度的误差 左心室造影 左心室造影 左心室造影 左心室造影 左心室造影 开口病变 弥漫病变 弯曲血管病变 冠状动脉痉挛 溃疡形成 冠脉内血栓形成 原发撕裂 异常扩张 RCA 侧枝循环 侧枝循环 1级侧枝循环 2级侧枝循环 3级侧枝循环 冠脉造影术中用药 镇静药及抗过敏药 肝素 如患者发生心绞痛或怀疑冠脉痉挛应给予冠脉内硝酸甘油50 -300μg, 或持续静脉点滴硝酸甘油10-20μg/min 心动过缓或迷走神经亢进时可酌情予阿托品 临时起搏器的使用 冠脉造影术后处理 拔除动脉鞘管，局部压迫止血 穿刺股动脉者，穿刺侧下肢制动，沙袋加压 桡动脉穿刺