职业健康检查机构申请表及附表.docVIP

职业健康检查机构申请表 申请单位名称（公章） 营口市卫生和计划生育委员会制  填 写 说 明 1填写 具有符合国家相关标准和规定的场所 □ 具有开展相关工作设备 □ 具有相关的专业技术人员 □ 建立职业健康检查质量 管理制度 □ □ 单位名称 ? 单位地址 ? 邮政编号 联系人 ? 联系电话 ? 法定代表人 ? 职务/职称 ? 职业病诊断医师数量及类别 数量： 人；涵盖诊断项目： 申请检查 项目类别 □ 1.接触粉尘类 □ 2.接触化学因素类 □ 3.接触物理因素类 □ 4.接触生物因素类 □ 5.接触放射因素类 □ 6.其他类（特殊作业等） 提 交 资 料 □1.职业健康检查机构资质申请表。 □2.法人资格证明材料（验原件，收复印件）。 □3.医疗机构执业许可证和放射诊疗许可证副本复印件。 □4.主检医师的身份证、职称证、医师资格证、医师执业证、职业病诊断证书原件及复印件（主检医师需注册到申请职业健康检查资质的医疗机构内，所有证件验原件，收复印件）,主检医师从事职业病健康相关工作三年以上的证明（交一份原件）。 □5.其他在册的卫生技术人员的身份证、资格证、执业证、职称证书原件及复印件（验原件，收复印件）。 □6.具有与批准开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备；开展外出职业健康检查，应当具有相应的职业健康检查仪器、设备、专用车辆等条件； □7.申请单位简介。 □8.职业健康检查相关质量管理制度。 □9.拟开展职业健康检查区域的平面图（标明总面积及每个房间面积）。 □10.委托申报的，应提供委托申报证明。 □11.卫生计生行政部门要求提供的其他资料。 本申请表中所填写的内容和所附材料均真实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处,我单位愿负相应的法律责任并承担由此所造成的一切后果。 （单位公章） 年 月 日 申请人： 委托代理人： 年 月 日 受理机关承办人： （公章） 年 月 日 职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表 填报单位：公章 序号 姓名 性别 出生年月 职务/职称 所在科室 从事专业 工作年限 取得职业病诊断医师等相关资格证书日期 备注 备注：技术人员工作经历档案、医师资格证书、医师执业证书、专业技术职务证书等资质复印件依次附本表后；备注栏：对拟任或现有的主检医师进行标注； (可续表)职业健康检查仪器和设备清单 填报单位：公章 序号 仪器、设备名称 型号 数量 用途 工作状态 购置日期 检定日期 备注 备注：相关仪器、设备检定证书复印件依次附本表后。 (可续表)申请职业健康检查项目表 填报单位：公章 序号 项目类别 检查项目名称 备注 备注：项目类别与项目名称按照《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2014)，《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ 235-2011）填写。（可续表）