急性冠脉综合征的急诊处理2003-11本院.pptVIP

Terminology and Several problems of research in China Dr. Yu-Lu Liang, MD, PhD Department of cardiology Gulou Hospital Theoretical-context 科学项目的提出和论证，和学术论文的撰写，都需要有理论的来龙去脉 Literature review Background Introduction Interdisciplinary-research跨学科研究 学科渗透 学科交叉 学科融合 Collaboration Group 的组成 不同学科 不同职业 不同性别 不同年龄 Synergyeffect 协同效果 专业化分工 2+2=5 Innovative-milieu 创新环境 即创新空气 创新意识 急性冠脉综合征(ACS)的急诊处理 鼓楼医院心脏科 梁雨露 博士 ACS的诊断进展 病史 心脏体格检查 常规12导心电图检查 发病4—6小时后做肌磷酸激酶同工酶（CKMB）和肌钙蛋白I和T检查 ACS的现代理念 迄今为止，ACS诊断的金指标仍然是冠造 *病变处狭窄＜50%，占65% 50—70%，占20% ＞70%，占15% 说明多数病例发病是中度乃至轻度，冠脉 狭窄发生了急剧变化 病理学术语 稳定斑块 同心性，纤维帽较厚，脂质坏死核心小或无，平滑肌细胞多，胶原含量占70%以上，炎性细胞少。 不稳定斑块 偏心性，纤维帽薄，脂质坏死核心大（占斑块面积的40%），平滑肌细胞少，大量炎性细胞（巨噬细胞，T淋巴细胞，肥大细胞）。 与ACS相关的是IV，Va和复杂的VI型。 急性冠状动脉综合征的病理学基础 (3)血管收缩 对犯罪血管轻度内皮功能低下的一种反应 对较重动脉损伤或犯罪血管斑块破裂的一种反应 急性冠脉综合征的病理生理学 血管内超声（IVUS）在ACS危险分层中的地位 女性，71岁，2001年7月起发作性胸闷胸痛，并向左肩放射，休息时亦有发作，ECG示V4-V6 T波倒置，在某医院诊断为“冠心病，不稳定性心绞痛”，经抗凝、扩冠等治疗效果不佳，合心爽治疗出现窦缓44-50次/分，考虑窦房结功能不全，予心宝治疗。10月30日在该院行冠造示右冠开口后严重局限性狭窄，狭窄率85%，左前降支近段轻度狭窄，对右冠行PTCA+支架术（具体不详）。但术后一周胸痛发作照旧，心绞痛一直未见好转。 今年2月起出现发作性头昏、伴黑朦，收治我院，心电图监护示窦性停搏，R-R2.2秒，诊断“SSS”，安装DDD型起搏器。住院期间患者休息时反复胸闷、心前区紧束感、胸痛发作，含服硝酸甘油数分钟能缓解，发作时ECG有动态改变，V3-V6 T波倒置，伴u波倒置，考虑前降支病变，行冠造，示右冠支架内血流通畅，左前降支近端较长段偏心病变，直径狭窄50%左右，行血管内超声检查，证实偏心斑块，富有脂质，面积狭窄85%，FFR测定0.5l，遂行直接支架术，术后患者症状消失。 冠状动脉粥样硬化和血管的代偿性重构 结论 1、估测狭窄程度 2、评估斑块性质（最新证据显示，冠心病 不是冠脉管腔内的病变，而是血管 壁的病变） 3、可能形成新的金标准 ACS的急诊干预 ACS干预的时间概念 未经积极抢救治疗的AMI病人 30天死亡率约50% ?院前：心律失常（VF）死亡为主，30—40% 院内：20世纪60年代前死亡率30% 死亡原因： ?????? 心律失常 ?????? 大面积心肌坏死泵衰 ?????? 机械并发症 ?????? 其他 AMI治疗历史回顾（一） 19世纪，动物实验和有限尸检观察：冠脉血栓阻塞→立即必死 1901年，Krehl：冠脉血栓阻塞未必一定致死 1912年，Herrick：描述了AMI病人不同的自然过程和临床表现，与冠脉阻塞位置和速度有关，提出心电图诊断AMI。治疗：绝对卧床数天。 AMI治疗历史回顾（二） 20世纪60年以前：被动支持治疗 三个问题值得一提： 肝素抗凝，防止再梗死和静脉血栓→肺栓塞（Harrison等，1950年） 长期卧床未必有益，扶手椅治疗（Levine Lown，1952年） 吗啡止痛 AMI治疗历史回顾（三） 20世纪60年代→世纪末两大进展： 1. CCU概念提出（Julian D：1961年7月16日）和广泛建立 溶栓药 + 阿斯匹林（ASA） 2. 再灌注治疗