急诊医学（急性胸痛、急性有机磷杀虫剂中毒、淹溺的现场急救、电击的现场急救、急性一氧化碳中毒、急性胰腺炎、院前急救、昏厥、溶血性贫血、心脏骤停）共230页.pptVIP

急性胸痛 一、概述 ???胸痛(chest pain)是临床常见的症状，约占ED全部病人的5％。一般指来诊前数分钟至数小时发作的胸痛为急性胸痛。 各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理化学因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。 胸部的感觉神经纤维包括：①肋间神经感觉纤维；②支配心脏和主动脉的交感神经纤维；③支配气管和支气管的迷走神经纤维；④隔神经的感觉纤维。此外，有时某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根的传人神经支配时，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮层后，除有局部的疼痛外，还可出现相应体表区域的疼痛感觉，称为放射痛或牵扯痛。如心绞痛时除心前区或胸骨后痛外，还可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左面颊部。 二、鉴别诊断 （一）病史 1.胸痛部位或其放射部位 不同的病因其胸痛部位或放射部位不同。心前区或胸骨后痛并向左肩或左臂内侧放射，常提示急性冠状动脉综合征(ACS)，个别病例先有左肩、左臂及／或左面颊部痛，后向胸腔中心转移，亦是ACS的表现；胸痛伴肩胛间区痛或又出现腹痛、腰痛等多处疼痛，常暗示急性主动脉夹层(AD)；胸痛随体位变化、咳嗽时加剧等将提示自发性气胸、胸膜炎和肺栓塞；胸骨后痛，进食或吞咽时加剧，提示食管病变。 ?2.胸痛性质 不同的疾病胸痛的性质各异，胸痛的程度与疾病危险性不完全一致。压榨性痛或压迫感多为心绞痛，如疼痛更剧烈或伴有濒死感常提示急性心肌梗死(AMI)；胸部撕裂样痛可能为气胸或液气胸，胸侧部隐痛或钝痛与呼吸动有关，可能是肺内病变侵犯脏层胸膜；突发胸背部撕裂样剧痛难忍可能为AD；右胸下部痛并牵扯右肩部，可能为肝胆疾病或隔下脓肿；阵发性灼痛或刺痛多为肋间神经痛。 ????3.持续时间 如疼痛持续5秒钟以上，15分钟以内，常常是心绞痛；若痛持续30分钟以上，则常为AMI；进食时发作或痛加剧可能为食管疾病。 ????4.影响因素 劳力或紧张时发作，休息或口含硝酸甘油3分钟内或吸人亚硝酸异戊酯30秒钟缓解，则为心绞痛；若胸痛持续半小时以上或更长，含硝酸甘油无效，则可能为AMI;劳力或紧张后发生，发作有规律性，持续时间较长，可能为变异性（Prinzmetals)心绞痛；深呼吸或咳嗽时胸痛加重，可能为胸膜炎或心包炎。 ????5.伴随症状 胸痛伴大汗、苍白、肢冷时，多考虑AMI, AD或肺动脉栓塞；伴呼吸困难者，则可能提示气胸、胸膜炎并胸腔积液；伴吞咽困难或咽下痛时，提示可能为反流性食管炎等食管疾病。 ?（二）体格检查 ????胸痛伴血压下降或休克时，多提示AMI或AD。伴心包磨擦音时，则为纤维蛋白性心包炎；或为Q波性（穿壁）AMI并发心包炎。一侧胸痛伴显著发绀、气管移位、胸部有积气体征，则为气胸。高血压或马凡综合征(Marfans)病人，突然胸痛后两上肢脉搏、血压出现明显差别，主动脉听诊区杂音或有心脏压塞，则可能为AD动脉瘤破裂。胸痛的局部有压痛或伴红、肿、热表现则提示胸壁炎症性疾病。如胸痛后其局部出现沿一侧肋间神经分布的成簇水疱，则为带状疱疹。 ??（三）实验室检查及其他检查 ????1.心电图(ECG)在床边记录全导联、或必要时加作V7-9、右侧胸导心电图。在胸痛发作时，ECG定位导联上出现急性ST段偏移≥0.1mV,则大多提示ACS。如果ST段抬高≥0.1mV时，可能为变异性心绞痛或AMI超急期（尚未出现梗死性Q波），若胸痛缓解，ST段回复则提示为心绞痛，若出现Q波则为AMI。如果ST段下移≥0.1mV，当胸痛缓解后ST段恢复，亦提示心绞痛，否则，ST-T有演变过程，应考虑无Q波性（非穿壁性）AMI。左侧大量气胸时，胸导联可出现异常Q波。既往无相关疾病，胸痛后突然出现右心室负荷增重表现：肺型P波、心电轴右偏、SⅠQⅢTⅢ等，提示急性肺动脉栓塞。 ?2.影像学检查 ??（l）胸部X线：对病情危重者应在病人床边进行。对于肺、胸膜炎症、肺动脉栓塞、自发性气胸、支气管或纵隔肿瘤等胸痛病因的发现，很有帮助。 ????(2) 上消化道钡餐检查：当疑及胸痛可能为消化道疾病，如食管裂孔疝引起的，选择上消化道钡餐透视，有助于本病的诊断。 ????(3) USG： 根据病史和体征提示胸痛可能为胸腔积液、心包积液、AD、Marfans综合征并AD、膈下病变等，应超声检查以明确诊断，或提示进一步检查的线索。 ??3.血清心肌酶(CK, CK-MB, LDH1）和心肌钙蛋白I或T的检测，其出现和增高是AMI的诊断依据之一。 ???4.血、尿、粪便常规检查根据情况选择进行。 ???5.动脉血气分析（ABG） 85％肺动脉栓塞病人出现低氧血症，如PaO2 80mmHg（10.7kPa)可提示这一疾病的存在。 ?三、急诊处理 （一）一般措