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腹水的治疗 正常状态：人体腹腔内有少量液体， 一般少于 200ml。 腹水：任何病理状态下导致腹膜腔液 体量增加，超过200ml时称为腹水。 常见病因：肝病、腹腔炎症、肿瘤。 类型：漏出性、渗出性、血性。 漏出性腹水 肝源性 心源性 静脉阻塞性 肾源性 营养缺乏性 胰源性 胆汁性 粘液水肿性 乳糜性 渗出性腹水 腹膜炎症 血性腹水 肝病 肝外疾病 血浆胶体渗透压降低 全身性因素 钠水潴留 内分泌障碍 腹水形 成机制 液体静水压增高 局部性因素 淋巴流量增多，回流受阻 腹膜血管通透性增加 腹腔内脏破裂 两大类型腹水的鉴别 胰源性腹水 狭义概念：因慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿等 导致胰管破裂，大量胰酶进入腹 腔所形成的腹水。 广义概念：不论何种原因引起，只要腹水淀 粉酶升高即可诊断。 良恶性腹水的鉴别诊断 细胞学检查 生化检查 免疫学检查 影像学检查 诊断程序：⑴胆固醇 ⑵CEA+细胞学 ⑶影像学 难治性腹水：对利尿剂有抵抗，即利尿剂用至高剂量（螺内酯400mg/d＋呋塞米160mg/d）持续4天，体量不减轻或减轻甚微（0.2kg/d），以及尿钠排泄50mmol/d者；或出现利尿剂所致的并发症，如肝性脑病、低钠血症及氮质血症（血清肌酐含量升高）者；应用大量腹腔穿刺抽腹水后，于4周内腹水迅速再聚集者。 加强原发肝病的治疗是关键。 1、限制钠、水的摄入：必须！重要！ 2、提高血浆胶体渗透压： 外源性补充：血浆或白蛋白，交替，每日或隔日1次。 内源性补充：生长激素，Child-Pugh A、B，4.5u iH ×10天，副作用：高血糖。 4、排放腹水：单纯排放腹水只能临时改善症状，2-3天内腹水迅速复原。排放腹水的同时应输入白蛋白。每次排放腹水4000~ 6000ml（甚至10000ml），同时输入白蛋白40g-60g，每周2~3次。 评价：快速、安全、有效、手段简单，不会使循环血量减少，对血动力学无大影响，肝肾功能也无影响。 ②浓缩回输：每次抽腹水5000-6000ml，浓缩至1000 ml，静脉输入。在回输同时应用速尿，效果更好。为预防并发症，可加少量地塞米松、抗生素。 ▲自发性腹水感染又可分为以下三种： △ SBP：最典型。 ①腹水液培养阳性（基本上为单一细菌）； ②PMN计数绝对值升高（PMN≥250/ml）； ③排除外科性感染。 △MNB（单微生物非中性粒细胞细菌性腹水） 诊断依据 ①腹水培养阳性（单一细菌为主）； ②PMN计数 250/ml； ③没有明显腹腔内外科感染来源。 ▲继发性细菌性腹膜炎： ①腹水培养阳性（多种细菌）； ②PMN计数≥250/ml； ③有明确腹腔内原发感染灶（内脏穿孔、脓肿等）。 （2）肝肾综合征（HRS）： ①具有严重肝病、肝功能失代偿的表现； ②有进行性少尿或无尿，尿常规：蛋白、管型和 细胞成分无异常或改变轻微； ③有稀释性低钠血症、低尿钠（尿钠10mmol/L） 氮质血症、尿肌酐/血肌酐30； ④排除原发性肾疾患。 肝肾综合征治疗措施： ①去除诱因 ②扩充血容量 ③利尿 ④血管活性药物 ⑤必要时血液透析。 关于利尿剂 袢利尿剂（速尿及双噻）与醛固酮拮抗剂（氨体舒通）配伍，强或中效利尿剂与弱利尿剂配伍，一般以醛固酮拮抗剂为主，辅以中效利尿剂，无效时应用强利尿剂，弱利尿剂：强利尿剂为100mg：40mg。 7、手术治疗： ⑴腹腔颈静脉分流术；