检体诊断学-25心脏检查(2016年春季教学）.pptVIP

心脏物理检查的基本条件 安静的环境 适当的光线，来自患者的左侧 患者卧位或坐位，检查者在其右侧 适宜的听诊器 内 容 视 诊 触 诊 叩 诊 听 诊 1. 视 诊 检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓平齐，双眼与心前区呈切线方向 视诊内容： 心前区隆起与凹陷 心尖搏动 心前区异常搏动 心脏解剖 心浊音界各部分组成 心前区隆起与凹陷 提示： 1、心脏增大 特别是儿童时期心脏显著增大，胸部骨骼发育中，胸壁受压而隆起，多为先天性心脏病、风湿性心脏病和心肌炎后心肌病 2、鸡胸和漏斗胸 合并先心病、心包积液 凹陷胸 马凡综合征 二尖瓣脱垂 心尖搏动 概念：心脏收缩时，左心室前壁在收缩早期撞击心前区胸壁，使相应部位肋间组织向外搏动 正常心尖搏动: 位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm 距正中线约7.0-9.0cm 搏动范围为2.0-2.5cm 心尖搏动 三、位置的变化 生理因素： 体型：超力型-心脏横位-向上外移至第4肋间；无力 型-垂悬位-下内移至第6肋间 年龄：婴儿及儿童-横位-第四肋间左锁骨中线偏外 体位：卧位-膈肌上抬-向上外移 右侧卧-右移1-2.5cm 左侧卧-左移2-3cm 呼吸：深吸气-下移第6肋间 深呼气-上移 妊娠：膈肌升高-心脏横位-上移 心尖搏动 病理因素： 心脏疾病：左心室增大 –左下移位 右心室增大-顺钟向转位-向左、上移动 全心增大－向左下移位，心界两侧扩大 　　　　　　先天右位心-正常心尖搏动对称位置 胸部疾病：一侧胸腔积液或气胸 　　　　　一侧肺不张或肺粘连 　　　　　胸廓或脊柱畸形 腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤－膈肌上抬－ 　　　　　心尖搏动上移 心尖搏动 四、心尖搏动范围及强度变化 生理条件：胸壁厚度、剧烈活动、情绪激动、兴奋 病理条件： 心脏疾病：左心室肥大　心尖搏动增强、可呈抬举 　　　　　性、范围较广 　　　　　心肌病变（心梗、心肌炎）搏动减弱 　　　　　心室腔扩大　搏动减弱，范围增大弥散 　　　　　心包积液　搏动减弱或消失 　　　　　负性心尖搏动：心脏收缩时心尖反向内陷　 　　　　　见于缩窄性心包炎、右心室明显肥大 肺部或其它疾病　甲亢时心搏增强范围较大；左侧胸腔 积液或积气、肺气肿　心搏减弱或消失 心尖搏动移位的常见病理因素 心前区异常搏动 1. 胸骨左缘第２肋间搏动 肺动脉高压或肺动脉扩张，亦可见于正常青年人 胸骨右缘第二肋间及胸骨上窝搏动 升主动脉瘤及主动脉弓瘤 升主动脉及主动脉弓扩张、主动脉瓣关闭不全、贫血、甲亢 胸骨左缘第三、四肋间搏动　右心室肥大或瘦弱者 剑突下搏动　右心室搏动、腹主动脉搏动 　　 　　 　　 2. 触 诊 内容：心尖搏动及心前区搏动、震颤、心包摩擦感 触诊的手法 右手全手掌-心尖搏动位置和有无震颤 示指、中指并拢-心尖搏动准确位置、范围、弥散、抬举性 手掌掌侧（小鱼际）—震颤及心包摩擦感 触诊内容 心尖与心前区搏动 当用手指触诊心尖搏动，心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，称为抬举性搏动 左心室肥厚特征性体征 视诊发现剑突下搏动 右心室肥大VS腹主动脉搏动 深吸气增强、冲击指端→ 右室搏动 深吸气减弱、冲击指掌面→腹主动脉搏动 震 颤 心脏搏动时，用手触诊而感觉到的一种细小振动，此振动与猫喉部摸到的呼吸震颤相似，故又称“猫喘”。是器质性心血管病的特征性体征之一 机制：与杂音相同 血流经狭窄部位、异常方向流动产生漩涡，造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。 一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比 心前区震颤的临床意义 心包摩擦感 部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主 时相：收缩期、舒张期—双相 触诊：粗糙磨擦感 收缩期更易触及 坐位前倾 呼气末为甚 四、临床意义：心包炎纤维素渗出，脏层与壁层摩擦 3. 叩 诊 叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区反映了心脏的实际大小 心脏解剖 心脏与肺脏相互重叠关系示意图 心脏绝对浊音界和相对浊音界 叩 诊 叩诊方法 患者坐位： 板指与肋间垂直 患者平卧位： 板指与肋间平行 顺序： 从清—浊 叩 诊 叩诊顺序 由左而右、由下而上、由外而内 左侧： 由心尖搏动外2-3cm处开始 逐个肋间向上，直至第2肋间 右侧： 先叩出肝上界