生物医药领域产学研医合作项目牵头企业申请书-上海科委.DOC

附件 生物医药领域产学研医合作项目 牵头企业申请书 推荐类别 □ 委办局直荐 □ 区县、产业园区推荐 □ 社会机构保荐 □ 企业自荐 企业名称 联 系 人 通讯地址 联系电话 邮政编码 手 机 电子邮件 20 年 月 日订 一、企业基本情况 企业名称 　 企业代码 所属行业统计代码 邮政编码 通讯地址 　 注册地 　 法人 代表 情况 姓 名 性 别 身份证号 □ 护照 □ 军官证 □ 最高学历 任现职时间 电话 E－mail 企业 联系人 电话 传真 手机 E-mail 职工总数 大专以上学历的科技人员数 从事研究开发的科技人员数 上年度研究开发经费占总销售额的比例（%） 开户银行 　 帐 号 　 信用等级 　 单位隶属 中央单位 □ 地方单位 □ 经济类型 国有企业□ 集体企业□ 联营企业□ 私营企业□ 有限责任公司□ 股份有限公司□ 股份合作企业□ 外商投资企业□ 港、澳、台商投资企业□ 其他企业□ 注册资本 　 万元 其中外资（含港澳台）比例 ％ 企业2011年末财务情况，新成立企业填写成立至申报前一月的财务情况（单位：人民币万元） 企业总收入 销售收入 出口创汇 交税总额 税后利润 利税率（%） 资产总额 固定资产 资产负债率（%） 企业主导产品 企业需要说明的事项： 申报领域 最多填1项 □ 化学制药 □ 生物制品 □ 现代中药 □ 医疗器械 二、申报的主要内容（注：如建议1个以上的合作研究项目，请按照下列格式分项目填报，可自行加页） （一）建议开展产学研医合作研究的项目名称 （二）项目研究意义和研究目标（本栏限300字以内）： （三）需要解决的重大科技攻关问题（本栏限500字以内）： 1、 2、 3、 …… （四）技术考核指标（本栏限500字以内）： 1、 2、 3、 …… （五）预期的产业化时间和产值（本栏限300字以内）： （六）已经开展的与本项目有关的前期工作（本栏限300字以内）： （七）企业以往开展产学研医合作研究的情况（本栏限300字以内）： （八）建议参加本项目研究的合作单位及合作单位将要承担的研究内容：（（本栏限500字以内）： 二、经费来源及分配 （一）经费投入建议 建议投入总经费： 万元； 企业自筹经费与市科委经费比例： ： ； 其中：企业自筹经费： 万元； 市科委经费： 万元。 （二）经费分配建议 牵头企业 万元；合作单位1： 万元；合作单位2： 万元； 合作单位3： 万元；合作单位4： 万元；…… 三、推荐单位意见 1、企业自荐 本企业承诺： 1、对以上所有填写内容的真实性负完全责任； 2、负责按时完成项目研究并将成果在本市进行产业化生产； 3、负责项目的日常管理，每年三月份向市科委报告项目进展情况，并提交由有资质的审计机构出具的上一年度项目经费使用的审计报告； 3、企业与市科委共同投入的项目研究经费实行“专账管理”，总经费的60%以上（含60%）提供给合作单位用于项目研究。 企业法人代表（签章） 企业公章 年 月 日 产业园区推荐意见： 区县科委（公章） 产业园区（公章） 年 月 日 专业投资机构保荐意见： 专业投资机构（公章） 年 月 日