(外科学课件）21-门静脉高压症讲解材料.pptVIP

治疗 手术方式： 选择性分流术 选择性远端脾肾静脉分流术 (Warren手术) 理论上有其合理性，但术后仍有60%的病人失去分流选择性 经颈内静脉肝内门体分流术 (transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPS) 主要应用于： 1.肝功能较差的病人 2.断流术、分流术失败者 3.肝移植前的准备 TIPS操作步骤 1.导管进入门静脉 2.送入导丝 3.球囊扩张 4.置入内支撑 5.抽出导丝 TIPS的内支撑管直径为8～10mm 肝性脑病的发病率仍有10%~20% 治疗 手术方式： 分流手术(shunt operation) 断流手术(devascularization operation) 贲门周围血管的局部解剖 治疗 贲门周围血管离断术示意图 手术要点： 1.切脾，离断所有胃短静脉 2.分离食管下段至少5cm，避免遗漏高位食管支和异位高位食管支 3.向上翻起胃就能找到胃后静脉 4.左膈下静脉 5.同时结扎切断上述静脉的伴行同名动脉 断流术后再出血的分析及对策 断流术后再出血 原则上非手术止血 遗漏高位食管支、 异位高位食管支 胃黏膜缺血， 屏障破坏， 出血性胃黏膜糜烂 再次手术 分流术和断流术的比较 分流术 断流术 门静脉压力 降低 升高 门静脉灌流 减少 不变或增加 肝功能 损坏 无明显损坏 肝性脑病发生率 增加 无增加 止血效果 降低门脉压，能控制出血 选择性离断出血血管，止血作用确切 治疗 肝移植 肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。但供肝短缺、终身服用免疫抑制剂、费用昂贵等因素，限制了肝移植的临床应用。 第2节 肝前型门静脉高压症 门静脉高压症Portal Hypertension 贺修文 卫生部北京医院肝胆外科 内容提要 门静脉解剖概要 第1节 肝硬化门静脉高压症 第2节 肝前型门静脉高压症 第3节 肝后型门静脉高压症 胃冠状静脉 肠系膜上 静脉 肠系膜下 静脉 脾静脉 门静脉 门静脉系统的合成行程与毗邻 门静脉解剖概要 门静脉特点：门静脉系统的两端都是毛细血管网，并且门静脉无瓣膜（图为后面观） 14 门静脉 22 肠系膜上静脉 20 脾静脉 From H Abrahams, T Hutchings, C Marks Jr: McMINN’S COLOUR ATLAS OF HUMAN ANATOMY 门、腔静脉间的侧支循环-A 门静脉压力正常值为13～24cmH2O，平均为18cmH2O。如果压力高于此界限，就定义为门静脉高压 肝是人体内唯一接受双重血液供应（门静脉和肝动脉）的器官，经门静脉流入肝的血液平均为1125ml/min(800-1200ml) 25cm H2O 第1节 肝硬化门静脉高压症 病理生理 肝炎后肝炎化 肝硬化 血吸虫性肝硬化 肝窦、窦后阻塞 窦前阻塞 病理生理 正常肝小叶 肝炎后肝硬化 肝窦阻塞 动静脉交 通支开放 门静脉高压 压迫 病理和临床表现 1.脾大、脾功能亢进 2.交通支扩张 3.腹水 所有病人都有不同程度的脾大 常伴有脾功能亢进 白细胞计数3×109/L 血小板计数70×109/L~80×109/L 病理和临床表现 1.脾大、脾功能亢进 2.交通支扩张 3.腹水 1.脾大、脾功能亢进 2.交通支扩张 3.腹水 门静脉高压时，食管胃底静脉丛交通支受影响最早、最大 食管胃底静脉丛交通支扩张致重度食管静脉曲张 病理和临床表现 病理和临床表现 半数病人有呕血或黑便史，特点： 1.出血量大且急 2.出血不宜自止 3.易再次出血 4.可能致休克、肝功能衰竭而死亡 食管胃底 静脉曲张 血小板减少 凝血酶合 成障碍 呕血 黑便 1.脾大、脾功能亢进 2.交通支扩张 3.腹水 病理和临床表现 直肠上、下静脉丛曲张 继发性痔 腹膜后静脉丛曲张 1.脾大、脾功能亢进 2.交通支扩张 3.腹水 病理和临床表现 1.脾大、脾功能亢进 2.交通支扩张 3.腹水 前腹壁交通支交通支扩张致腹壁静脉曲张。海蛇头征（caput medusae）； 腹膨隆（腹水，ascites） 肝功能损害，白蛋白合成减少 门脉系毛细血管床滤过压升高，组织液回收减少 肝内淋巴液产生增多，输出不畅 抗利尿激素在肝内分解减少 形成腹水的原因 其他症状 蜘蛛痣 肝 掌 病理和临床表现 其他症状 黄 疸 男性乳房发育 病理和临床表现 诊断和鉴别诊断 1．根据临床表现和体征，结合肝病病史 2．血液学检查，评价肝功能的代偿能力（Child-Pugh分级） 3. 食管X线吞钡检查（了解食管静脉曲张的程度、范围） 4. 胃镜检查（非常有帮助） 5. B