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工业企业排放污染物基本信息申报表 （试行） 行政区划代码 □□□□□□-□□□单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 组织机构代码□□□□□□□□-□（□□） 填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日 北京市环境保护局 制 填报要求 《国民经济行业分类》（GB/T4754-2002）中行业大类在06-46之间的排污单位填报本表【】/T 2260）规定填报，后三位按《县以下行政区划代码编制规则》（GB/T 10114）规定填报，没有县以下行政区划代码标准的后三位填报000。 6.[报出日期]：填报报表报出日期。 表1 企业基本情况 北京市 区(县) 乡、镇及街(道、路) 号 2.环路位置 □ 环路内 3.中心经度 o ˊ 5.单位环保机构名称 7.联系人 9.电话/传真 / 4.中心纬度 o ˊ 6.专职环保人员数 8.所在流域 10.电子邮件 11.通讯地址 12.曾用名 13.邮政编码 14.投产（开业） 日期 15.职工人数 16.供暖面积 （万平方米） 17.企业规模 □ 18.单位类别 □ 19.登记注册类型 □□□ 20.隶属关系 □ 21.行业类别 □□□□ 22.开户行 23.帐号 24.所属工业开发区 25.是否央企 是 / 否 26.央企企业名称 27.重点级别 国家级□ 省 级□ 地市级□ 否 □ 28.重点类型 废气□ 废水□ 重金属□ 污水处理厂□ 畜禽养殖□ 29.锅炉数（台） 30.锅炉总蒸吨数 31.工业炉窑数 （座） 32. □ 30万千瓦以上电力企业 □燃气电厂 33.污水治理设施数（套） 34.废气治理设施数（套） 35.废气排口数量 36.废水排口数量 表2 主要产品、原辅材料基本信息 1.主要产品名称 2.计量 单位 3.设计 年产量 4.产品溶剂含量 5.计量单位 6.主要原辅材料名称 7.计量单位 8.设计年用量 9.溶剂含量 10.计量单位 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ 表3 污染物排放自动监控设施基本情况 1.编号 2.自动监控设施名称 3.规格型号 4.类别 5.监测项目 6.投入使用时间 7.运行费用 （万元/年） 8.备注 ⑴ ⑵ ⑶ 表4 废水污染物基本情况 1.排放口编号 　 2.排放口名称 　 3.排放口位置 　 4.经度 o ˊ 5.纬度 o ˊ 6.排放去向 　 7.水体名称 　 8.污水排放规律 　 9.功能区类别 10.污水处理厂 11.污染物名称 12.执行标准文号 13.标准值 14.污染源自动监控设施(是/否) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 表5 废水一类污染物基本情况 1. 排放口编号 2.排放一类污染物的排放口名称 3.一类污染物名称 4.产污车间（单元） 名称 5.处理设施名称 6.排放去向 7.备注 表6 废气污染物基本情况 　 2.排放口名称 　 3.排放口位置 　 4.经度 o ˊ 5.纬度 o ˊ 6.废气排放规律 　 7.功能区类别 　 8.排放方式 有组织排放 □无组织排放 □ 9.排放口类型 工艺废气排放口 燃烧废气排放口 10.排放口高度（米） 11.出口内径（米） 12.燃烧设备用途 生产经营□ 冬季采暖□ 13.燃烧方式 14.污染物名称 15.执行标准文号 16.标准值 17.污染源自动监控设施(是/否) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 表7 锅炉、窑炉、茶浴炉、大灶等设施基本情况 □