考研西综 呼吸系统疾病.docVIP

第一章　肺部感染性疾病 　　考纲要求： 　　肺炎 　　肺炎球菌肺炎、 　　肺炎克雷白杆菌肺炎 　　军团菌肺炎、 　　革兰阴性杆菌肺炎、 　　肺炎支原体肺炎 　　病毒性肺炎 　　临床表现、并发症、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗 　　肺脓肿 　　肺脓肿的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗 　　肺炎球菌肺炎 　　● 肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数。 　　● 通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。 　　● X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变，近年来因抗菌药物的广泛使用，致使本病的起病方式、症状及X线改变均不典型。 　　症状 　　● 发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。 　　● 起病多急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至39-40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。 　　● 可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。 　　● 痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症。 　　体征 　　● 患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀。 　　● 有败血症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。 　　● 早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，听诊可有呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时叩诊浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心率增快，有时心律不齐。 　　● 重症患者有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及隔胸膜有关。 　　● 重症感染时可伴休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。累及脑膜时有颈抵抗及出现病理性反射。 　　● 本病自然病程大致1-2周。发病5- 10天，体温可自行骤降或逐渐消退；使用有效的抗菌药物后可使体温在1-3天内恢复正常。患者的其他症状与体征亦随之逐渐消失。 　　并发症 　　● 肺炎链球菌肺炎的并发症近年来已很少见。 　　● 严重败血症或毒血症患者易发生感染性休克，尤其是老年人。表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发给、心动过速、心律失常等，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。 　　● 其他并发症有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。 　　实验室检查 　　● 血白细胞计数（10-20）×109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者的白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍增高。 　　● 痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步作出病原诊断。痰培养24-48小时可以确定病原体。 　　● 聚合酶链反应（PCR）检测及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。 　　● 痰标本送检应注意器皿洁净无菌，在抗菌药物应用之前漱口后采集，取深部咳出的脓性或铁锈色痰。 　　● 约10%-20%患者合并菌血症，故重症肺炎应做血培养。如合并胸腔积液，应积极抽取积液进行细菌培养 　　X线检查 　　● 早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。 　　● 随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋隔角可有少量胸腔积液。 　　● 在消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3-4周后才完全消散。 　　● 老年患者肺炎病灶消散较慢，容易出现吸收不完全而成为机化性肺炎。 　　诊断 　　● 根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，易作出初步诊断。 　　● 年老体衰、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型，需认真加以鉴别。 　　● 病原菌检测是确诊本病的主要依据。 　　治疗 　　（一）抗菌药物治疗 　　● 一经诊断即应给予抗菌药物治疗，不必等待细菌培养结果。 　　● 首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定 　　● 对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头抱曲松等药物 　　● 多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等 　　（二）支持疗法 　　● 患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。 　　● 密切监测病情变化，注意防止休克。 　　● 剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因15mg。 　　● 不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，导致临床判断错误。 　　● 鼓励饮水每日1-2L，轻症患者不需常规静脉输液，确有失水者可输液，保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145mmol/L以下。中等或重症患者（Pa