CAP-实验室认可的挑战与应对.pptVIP

* 关键因素：人 合格的科主任以及员工 (Qualified Directors and Staffs) 有度合理使用员工 * * CAP实验室认可的挑战与应对  浙江大学医学院附属第二医院 谭运年 2013.12.13 * 浙二医院检验科 ISO15189 2012.4.23-25初次现场评审 JCI (Joint Commissions hospital ) 2013.2.18-23 现场评审 CAP （Laboratory Accreditation Program, LAP) 2013.7.10-12 现场评审 2013.9.10 卫计委三甲年度评审 （全国首家） 2013.7.23-7.27 ISO15189 监督扩项评审 2013.10.11-13 现场评审 * * 一、为什么要做认可认证？ 为什么不想做？ 文件工作多 学习任务重 硬件达不到要求 软件达不到要求 只按部分要求做，不评 * 认可初期要做工作多，可以合理分配、提高员工认识度，合理分担。 服务是回归到正确的轨道上，是还债，不是额外的任务 过去：体系不完善、服务质量有待提高 现在：提倡服务对象至上、服务契合对象需要 浙二启动认可的缘由： 对外交流越来越广，越来越频繁 特殊的地位：建设一流大学附属医院的需要 医院历史：百年老院，辉煌过去，重塑历史的要求 三甲医院复审、JCI评鉴、卫生部重点专科 临床药物研究基地 实验室内部发展要求 为什么选择CAP? 与美国的合作交流最多 JCI 认可CAP实验室的能力 FDA认可CAP实验室提供的临床药物实验数据 医院卓越战略之一 CAP是第三方认可机构 2012.3月底正式院务会启动 2012.9月提交CAP 认可申请 2013.7.10-12 CAP 现场评审（3位美国专家，1位台湾同胞，2位国内专家 2013.9.10 获得CAP 认可 浙二CAP 认证时间表 CAP Accreditation Chronological Table 二、所有实验室项目性能符合要求 （Method Performance Specifications ） 一、组织架构要清晰、岗位职责要明确、人员资质要阳光 Organization Chart ＆Job Responsibility ＆ personnel requriement by testing Complexity 对策： 制定合乎要求的组织架构图、岗位职责以及人员资质政策。 困难点： 组织结构怎样体现合理高效？ 岗位职责如何落实到每一个人？ 人员资质如何同CLIA88法规规定及CAP要求统一？ 岗位职责如何落实到每一个人？ 现状： 科主任 副主任 组长 普通员工 是岗位吗？ 专业组（生化、免疫、微生物、分子、血液，…)是岗位吗？ 岗位匹配是按职称还是按学历？ 人员资质如何同CLIA88法规规定及CAP要求统一？ 组织结构怎样体现合理高效？ 管理框架：专业组设置 人员框架： 具体到人 记录 和 总结评估 准入和维持 Director Waived Testing*** MD, DO, or DPM licensed to practice in the jurisdiction where the laboratory is located1; or qualified as director of a moderate or high complexity laboratory Moderate Complexity*** 1. MD or DO with current medical license OR 2. MD, DO or DPM with medical license in training/experience consisting of: a. 1 year directing or supervising non-waived tests, OR b. 20 CME credit hours in laboratory practice commensurate with director responsibilities, OR c. Equivalent training (20 CMEs) obtained during medical residency OR 3. Doctorate in chemical, physical, biological or clinical laboratory science with board certification OR 1 year experience directing non-waived test