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电子病历信息系统培训 甘肃万维信息技术有限责任公司 内容导航 使用电子病历前提条件 电子病历简介 病历书写案例 电子病历主要功能 常见疑问解答 前提条件 1、电脑能访问到电子病历服务器 2、有打印机和打印纸 3、会打字或会用手写板写字 4、安装了IE8及以上浏览器 5、完成了病历系统初始化（医院开启了电子病历的功能，并给医生分配了角色、权限） 6、护士给病人安排了床位 内容导航 使用电子病历前提条件 电子病历简介 病历书写案例 电子病历主要功能 常见疑问解答 电子病历简介 什么是电子病历？ 电子病历通常分为两种理解： 狭义的电子病历 广义的电子病历 电子病历简介 什么是电子病历？ 狭义的电子病历： 把纸质病历电子化，实现电子化存储，方便医护人员对病历的检索与查看 电子病历简介 什么是电子病历？ 广义的电子病历： 建立以电子病历为中心的医院信息系统，把病人在医院产生的所有信息都记入到电子病历中。如：医生书写的病历记录（入出院记录、病程记录、知情同意书、检查申请单等）、护士做的护理记录（三测单、护理记录）、各种检查检验信息、影像信息、医嘱信息等 电子病历简介 电子病历的发展历程 第一代是填表式电子病历系统 第二代是自由书写电子病历系统 第三代是结构化电子病历系统 第四代是可交换共享的结构化电子病历系统 电子病历简介 本次电子病历实施的范围 本着先易后难，由浅入深的原则： 首先学会书写电子病历 其次学会制作病历模板 最后实现病历的质量控制 人员范围： 医务科主任、住院各科室医生 内容导航 使用电子病历前提条件 电子病历简介 病历书写案例 电子病历主要功能 常见疑问解答 病历书写案例 入院记录 病人基本信息 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经婚育史： 家族史： 体格检查： 各系统回顾： 辅助检查： 初步诊断： 医生签名： 内容导航 使用电子病历前提条件 电子病历简介 病历书写案例 电子病历主要功能 常见疑问解答 主要功能 结构化录入：日期、选择（单选、多选）、数字等元素 结构化信息保护：编辑数据时的删除操作不会清除结构信息 病历打印处理 辅助功能：编辑区域放大、缩小字体；调用预定义模板、段落和常用语等 一、病历书写功能 主要功能 病历书写权限控制 保留三级阅改痕迹 病历数据加密后保存 病历归档后不能再编辑 支持电子签名 记录操作员登录等日志信息 二、数据安全性管理 主要功能 病历书写权限控制 保留三级阅改痕迹 病历数据加密后保存 病历归档后不能再编辑 支持电子签名 记录操作员登录等日志信息 二、数据安全性管理 主要功能 模板采用多层嵌套式结构： 整个病案文档、单个病历文档、段落、元素 采用标准化术语：ICD10、可扩充用户数据字典 模板重用度高，维护工作量小 支持各种类型病历：自由书写式、表格式等 三、病历模板管理 主要功能 知情同意书：输血同意书、入院同意书等 电子申请单：手术申请单、麻醉申请单等 护理记录 四、各种病历文书管理 主要功能 时限质量管理 环节质量控制 终末质量控制 五、质量管理平台 内容导航 使用电子病历前提条件 电子病历简介 病历书写案例 电子病历主要功能 常见疑问解答 疑问解答 1、张医生写的病历，李医生是否可以修改？ 答：不可以，每人只能修改自己创建的病历文档。 2、张医生写了首次病程，李医生是否可以写日常病程？ 答：可以 3、病历模板中，不需要的元素怎么删除？ 答：把元素全部选中，按‘Delete’键 …………………….. 演示完成 谢谢！ 甘肃万维信息技术有限责任公司