风湿性疾病——诊断与治疗.pptVIP

风湿性疾病的治疗 多为长期、涉及多系统的治疗 防止骨关节破坏、关节功能减退直至畸形残疾 改善生活、劳动和工作能力，生活质量 Benefit/Risk，个体化、综合治疗 * * 风湿性疾病的治疗 治疗 物理治疗 矫形 药物 锻炼 手术 教育 风湿病的药物治疗 非甾体抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX2抑制剂、 选择性COX2抑制剂 慢作用抗风湿药：柳氮磺吡啶 、羟氯喹等 免疫抑制剂：甲氨喋呤、环磷酰胺、爱若华等 糖皮质激素 免疫及生物学治疗 1、生物制剂和靶分子治疗 (HLA、TCR疫苗及基因治疗) 2、血液净化（免疫吸附） 3、免疫重建 抗痛风药：苯溴马隆、别嘌醇、秋水仙碱 软骨保护剂 植物药：雷公藤多苷、白芍总苷等 一、非甾体抗炎药（NSAIDS） — 传统的NSAIDS 扶他林、凯扶兰、戴芬、奇诺力、 萘普生、布洛芬 — 倾向性COX2抑制剂 萘丁美酮、美洛昔康 尼美舒利、依托度酸 — 选择性COX2抑制剂 西乐葆、万络、依托考昔、COX189 药物治疗(1) * * COX-2抑制剂降低了传统NSAIDs 带来的风险 花生四烯酸 COX-1 (基础酶) COX-2 (诱导酶) 胃肠道 肾脏 血小板 炎症部位 巨噬细胞 滑液纤维细胞 X COX-2抑制剂 (–) 传统NSAIDs 慢作用抗风湿药（SAARDS）或称改变病程的抗风湿药（DMARDS） 柳氮磺吡啶、羟氯喹、青霉胺等 免疫抑制剂及细胞毒药物 甲氨喋呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤、来氟米特、环孢素、霉酚酸酯及中药等 药物治疗(2) * 中、小剂量, 短疗程 * 严格掌握适应症 * 患者教育 药物治疗（3）—糖皮质激素 * * 临床应用 替代疗法 严重感染或炎症 自身免疫疾病及过敏性疾病 抗休克治疗 血液病 局部应用 药物治疗（3）—糖皮质激素 * * 系统性红斑狼疮 中小剂量(强的松5-10mg/d或美卓乐4-28mg/d) 改善一般症状、关节炎、浆膜炎、皮肤病变等 大剂量冲击(甲强龙500-1000mg/d,3-5d) 多系统严重受累或出现严重的肾炎、脑病、血液系统异常 局部使用: 皮肤病损、关节腔注射 激素在风湿病治疗中的应用 * * 类风湿关节炎 小剂量作为二线药物 多发性肌炎 激素作为首选, 起始剂量为强的松1mg/kg或美卓乐0.8mg/kg 复发性 多软骨炎 激素用于重症患者, 起始剂量为强的松30-60mg或美卓乐24-48mg 上述疾病处于危重期时,可给予甲强龙冲击治疗 激素在风湿病治疗中的应用 * * 系统性血管炎 1.重症血管炎如WG:激素为治疗基础, 强的松1-2mg/kg或美卓乐0.8-1.6mg/kg 2.风湿性多肌痛、巨细胞动脉炎: 激素有明显疗效 3.大动脉炎:激素首选 强的松40-60mg/d或美卓乐32-48mg/d开始 血清阴性脊柱 关节病 炎性活动性关节腔内注射 全身应用激素对有全身炎性活动患者有效 上述疾病处于危重期时,可给予甲强龙冲击治疗 激素在风湿病治疗中的应用 骨质疏松、无菌性骨坏死 升高血糖、升高血脂 向心性肥胖、满月脸、水牛背、多毛、痤疮 高血压、水钠潴留 使眼压升高，诱发青光眼、白内障 诱发或加重感染 诱发或加重胃、十二指肠溃疡 影响小儿发育等 激素的副作用 * * 药物治疗（3）生 物 制 剂 生物制剂的概念：选择性地以参与免疫反应或炎症过程的分子或受体作为靶目标所制备的单克隆抗体或天然抑制分子的重组产物。 美国FDA批准上市的生物制剂 1、TNF抑制剂： （1）Infliximab英夫利昔单抗，商品名Remicade(类克)：为人/ 鼠嵌合的抗TNF 单克隆抗体； （2）Etanercept，商品名Enbrel(益赛普)：TNF 受体与IgG2Fc 区的融合蛋白； （3）Adalimumab阿达木单抗，商品名Humira：人抗TNF的单克隆抗体。 除应用在RA和AS外，Infliximab可应用于克隆氏病，Etanercept可应用于银屑病和幼年特发性关节炎，Adalimumab可应用于克隆氏病和银屑病。 * * 美国FDA批准上市的生物制剂 2、IL-1受体拮抗剂：Anakinra阿那白滞素，商品名Kineret。 Anakinra在治疗成年Still病及幼年性特发性关节炎具有重要地位，远优于TNF抑制剂