革兰阴性菌感染治疗策略99页.pptVIP

超级细菌（ Superbugs ）≈PDR 2009年14家医院16750株肠杆菌科细菌耐药率（%） 2009年14家医院12823株非发酵菌耐药率（%） 碳青霉烯类抗生素耐药菌株耐药机制研究－外膜孔蛋白OprD2（mRNA的相对表达水平） 鲍曼不动杆菌耐药机制 OXA-23是我国CRAB最主要的碳青霉烯酶 针对耐药菌人类应对策略 开发新的抗菌药物 头孢菌素一代到四代（四代半甚至五代） 碳青霉烯类 替加环素 开发灭活酶抑制剂 最主要的是β-内酰胺酶抑制剂 通过现有抗菌药物的联合 利用抗菌药物的PK/PD参数设计给药方案 应对β-内酰胺抗生素耐药策略 开发对β-内酰胺酶更稳定的抗生素 头孢菌素一代到四代（四代半甚至五代） 碳青霉烯类 开发β-内酰胺酶抑制剂 开发β-内酰胺抗生素和β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂 利用抗菌药物的PK/PD参数设计给药方案 site of action of beta-lactamases Chemical structures of beta-lactams chemical structures of beta-lactamase inhibitors used in clinicalpractice Introduction 抑制剂作用－克拉维酸VS舒巴坦 复合制剂的作用问题 在极大多数情况下，发挥抗菌作用的是母体 酶抑制剂所起的作用仅仅是保护母体或恢复母体抗菌活性的作用 大多数情况下，母体和酶抑制剂有较好的协同作用 母体和酶抑制剂均需要一定的和合适的量 β-内酰胺酶抑制剂抗菌活性 一般来说，抑制物不灭活PBPs，因此其本身抗菌活性可忽略不计，但是以下情况例外: Sulbactam：拟杆菌属、不动菌属、淋病奈瑟菌 (Binding to PBP2) Clavulanate：流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌 Tazobactam：伯氏疏螺旋体 肠杆菌科细菌复合制剂的作用 发挥抗菌作用的是母体 酶抑制剂保护母体的抗菌活性 母体和酶抑制剂有较好的协同作用 母体和酶抑制剂均需要合适的量 头孢哌酮/舒巴坦 铜绿假单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮 鲍曼不动杆菌：主要抗菌作用成份舒巴坦 嗜麦芽窄食单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮 伯克霍尔德菌属：主要抗菌作用成份头孢哌酮 肠杆菌科细菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮 厌氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦 Strategies to Improve Efficacy: Dose Escalation 如何选择抗菌药物？ 社区获得革兰阴性菌感染 医院内获得革兰阴性菌感染 碳青霉烯类抗生素使用后（暴露后）的感染 一、社区获得性（发作的）革兰阴性菌感染 病原菌分布 耐药状况（危险因素评估） 抗菌药物选择 2099株革兰阴性菌分布 危险因素和预后 产ESBL大肠埃希菌引起社区发作性败血症危险因素的多变量分析 影响预后的因素 PK/PD参数模拟（头孢哌酮2g） 美罗培南和亚胺培南的血浆浓度（1g） 二、医院内获得革兰阴性菌感染 ESBLs高比例 不动杆菌明显增加 碳青霉烯类抗生素耐药不动杆菌明显增加 恰当的抗菌药物选择？ 需评估致病菌 肠杆菌可能性大？（ESBLs高） 非发酵菌可能性大？（不动杆菌：CRAB） 抗菌药物使用剂量 静脉给予美罗培南或亚胺培南1g后血浆浓度与重要革兰阴性菌MIC的关系 舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性 PK/PD参数模拟(sulbactam 1.0g) 如果CRAB治疗选舒普深 您认为舒巴坦的量应该是多少？ A：1.0 Q12H B：1.0 Q8H C：1.0 Q6H D：1.0 Q4H 临床病例 患者沈××，女，50 2010-5-11行桥小脑角肿瘤切除术 术后患者出现鼻孔流液，考虑脑脊液鼻漏可能，于5月16日行腰大池持续引流 2010-5-20开始发热，体温39度，头痛明显 术后第二周 脑脊液常规、生化及培养 Population analysis profiles of A. baumannii PAPs of ZP06 A case: PDRAB meningitis 三、碳青霉烯类抗生素暴露后的革兰阴性菌感染 肠杆菌科细菌极少（除非为耐药株） 碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌（尤其是不动杆菌）明显增加 After Carbapenem Exposure Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae Carbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa Carba