非心脏手术术前心血管风险评估ACC指南【精编】.pptVIP

非心脏手术患者围手术期心血管评估 心血管疾病临床危险因素分级 高危 中危 低危 不稳定性心绞痛 稳定性心绞痛 高龄、高血压和卒中史 急性（1周）或 近期（1月）心肌梗死 超过一个月的心肌梗死 左束支传导阻滞 失代偿性心力衰竭 充血性心力衰竭病史 非特异性的S-T段改变 有临床意义的心律失常 糖尿病（尤需胰岛素治疗者） 有CAD倾向者 严重瓣膜疾病 慢性肾功能不全（血肌酐200 ?mol/L) ? 手术种类与危险程度分级 高危 (心脏事件?5%) 中危 (心脏事件?1%5%) 低危 (心脏事件1%) 急诊大手术,尤其老年人 胸腹腔内手术 内镜手术 主动脉、大血管及外周血管手术 颈动脉内膜剥脱术 活检手术 伴大量失血和液体丢失的手术 头颈手术 白内障手术 ? 骨科手术 乳腺手术 ? 前列腺手术 ? MET-代谢当量 40岁70kg男性 安静状态 1MET Clinical risk factors： ischemic heart disease, compensated or prior heart failure diabetes mellitus renal insufficiency, cerebrovascular disease. 不同类型心脏病人非心脏手术前心脏危险性评估 ? 临床特征分级 手术 危险 程度 高危 中危 功能评价 低危 功能评价 差 好 差 好 高危 取消延缓手术 进一步检查 进一步检查 进一步检查 不需检查手术 中危 取消延缓手术 进一步检查 不需检查手术 不需检查手术 不需检查手术 低危 取消延缓手术 可能检查 不需检查手术 不需检查手术 不需检查手术 具体疾病的评估-冠心病 明确冠心病 心肌缺血的阈值大小 患者的心室功能如何 患者是否得到最佳的药物治疗 围手术期治疗 如下情况手术前冠脉血管重建（CABG或PCI）有益（IA） 严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者 三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF＜0.50者获益更大 二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF＜ 0.50， 或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者 高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗 急性ST抬高的心梗 围手术期治疗 双重抗血小板治疗：不能耐受 12 个月噻酚吡啶者避免 DES， 行外科手术者考虑植入 BMS 或仅球囊扩张。 β 受体阻滞剂： 接受 β 受体阻滞剂的心绞痛、 有症状心律失常、 高血压或其他 ACC/AHA 指南 I 类推荐 指征者行外科手术继续 （Ⅰ， C） 术前有缺血证据的高危心脏风险者行血管外科手术给予 β 受体阻滞剂 （Ⅰ， B） 。 他汀（Ⅱa，B ）服用他汀并计划行非心脏手术者继续（I，B）。　 PCI后外科手术时机 冠脉造影方法途径 股动脉 桡动脉 冠状动脉造影适应症 1.已知或怀疑冠心病的情况 2.稳定性心绞痛 3.不稳定性心绞痛/非ST段抬高型心肌梗塞 4. 急性心肌梗死 5.非心脏手术术前评估 6.心脏瓣膜病：主动脉狭窄，其他瓣膜病 冠状动脉造影 时间？10分钟左右 辐射？冠脉CT 5 vs 15 造影剂？冠脉CT 30ml vs 80ml 影响外科手术？时间，肝素 依从性？ 桡动脉途径 vs 股动脉途径 诊断价值？ 金标准 具体疾病的评估-高血压 1级或2级高血压不是围手术期心血管并发症的独立危险因素 抗高血压的药物在围手术期应继续使用 β-受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗 3级高血压应权衡降压推迟手术的潜在益处与风险 术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压