护理文书书写常见问题解析.ppt

奉节县卫校 护理文书书写规范 一、护理文书的内容 体温单 医嘱单 护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 医疗病历与护理病历关系 护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用 原则上，应考虑医护记录的一致性 医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多 护士参考医生，因医生的专业描述更准确 二、护理文书的重要性 既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平 体温单： 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 ㈠体温单的书写要求 1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。 2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。 3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 体温单： 4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑水笔填写。 5.手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写Ⅰ/Ⅱ，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。 6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 体温单： ㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1.体温的记录⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温。 ⑵降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 ⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。 ⑷常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。 ⑸发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。病危患者每4小时测试1次。 体温单： 2.脉搏的记录 ⑴脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。 ⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“○×”、“◎”、“⊙”。 ⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。 3.呼吸的记录 呼吸的绘制蓝“○ ” 表示，相邻的两次呼吸数用蓝线相连，应用呼吸机通气的患者记录时用“○ R” 表示，记录在相应时间栏内。 体温单： 4.大便的记录 ⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。 ⑵大便失禁者，用“*”表示。 ⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 ⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。 ㈢其他内容记录 1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用蓝黑水笔如实填写24小时总量。 2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑水笔记录，每日1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，用“卧床”表示。 三、护理记录的重点 记录的重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱 （但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念） 1、护理措施 即针对病人所做的实际护理活动 如：体温测量由每日两次改为每日四次；给予温水擦浴；头枕冰袋；肌肉注射