大病历之完美模板 A4纸版 绝对原创!!.docVIP

姓 名： 性别： 年龄： 岁 婚姻： 已婚 民族： 壮族 籍贯： 出生地： 户籍所在地： 职 业： 退休/农民 单位： 电 话： 身份证号码： 未提供 住 址： 入院日期：2011年 月 日 时 分 病史陈述者： 患者本人 主诉： 现病史：患者自述于……开始在无明显诱因下出现………自病以来，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，体重无明显变化。 过去史：平素体健/既往有“……”等病史，否认有肝炎、肺结核、痢疾等传染性疾病史。无外伤、手术史，无输血史，无药物及食物过敏史。注射过多种预防针（具体不详）。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。 循环系统：无反复浮肿、晕厥、心悸、胸闷、胸痛及高血压病史。 消化系统：无反酸、暧气，无恶心、呕吐，无慢性腹痛、腹泻史，无皮肤黄染、吐血、黑便史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿浮肿史。 造血系统：无头晕乏力史，无皮下出血、鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜病史，无肝脾淋巴结肿大。 内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变，无食欲异常、体重改变、烦渴、多饮史。 神经系统：记忆力尚可/下降，无头痛、晕厥、意识障碍、抽搐及瘫痪病史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 骨骼系统：无关节痛，无运动障碍、骨关节畸形、骨折、脱位及肌肉萎缩等病史。 个人史：出生及生长于原籍，自幼读书，无外地久居住史，未到过流行病疫区。家庭经济条件尚可，居住条件一般。无烟、酒及其它特殊嗜好，无特殊放射、化学物品接触史。已婚/未婚/适龄结婚，丈夫/妻子健康，感情和睦，否认有冶游史。 月经及生育史：13末次月经 年 月 日/绝经年龄 岁。平素月经量正常，色淡红，无血块，无痛经，白带正常。孕1产1，为足月顺产，妊娠中无胸闷、气紧现象。 家族史：父母健在/父亲已故(因“……”过世)，有 3兄 1弟1姐，均健康。家族中无类似疾病史，无遗传性疾病及传染性疾病史。 体 格 检 查 T ℃，P 次/分，R 次/分，Bp / mmHg，Wt Kg，Hcm。 一般情况：发育正常，营养中等/差，正力/无力/消瘦体型，神志清醒，精神差，对答切题，急性/慢性病容，表情自然，自动体位，检查合作。 皮肤、粘膜：皮肤弹性可，无黄染、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣，无皮下出血点及淤斑。 淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟区及腘窝区未触及浅表淋巴结肿大。 头部及其器官： 头颅 正常大小无畸形，无压痛、肿块及结节，无外伤及瘢痕，头发浓密、分布均匀。 眼 外形未见异常，无倒睫、无脱眉，眼睑无水肿，无下垂，眼球无突出或凹陷，活动自如，无震颤及斜视，睑结膜无充血/水肿/苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，集合反射良好，视力正常。 耳 耳廓外形无异常，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻 无畸形，通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，无鼻窦区压痛，无流涕、出血。 口腔 口唇红润/苍白/发绀，无义齿、龋齿、缼齿，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿、出血，扁桃体无肿大，咽稍充血/咽无充 颈部：两侧对称，颈软，无压痛，无颈强直，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大、压痛，未闻及血管杂音。 胸部： 胸廓：两侧对称，无畸形，弹性正常，胸壁无静脉曲张及压痛。肋间隙无增宽或变窄，无彭隆或凹陷。/乳房两侧对称，乳头无内陷、无溢液、无肿块。 肺脏： 视诊 呈胸式/腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，呼吸节律整齐。 触诊 呼吸运动度两侧均等，双侧语颤对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。 叩诊 两肺叩诊清音，无病理性浊音及实音，肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间。肩胛下角线第10肋间；肺下界移动度6~8cm。 听诊 双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音，右中下肺呼吸音减弱，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。 心脏： 视诊 心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5~1.0cm，搏动范围直径约2.0~2.5cm。 触诊 心尖位置同上，心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。 叩诊 心脏相对浊音界如下表：/心浊音界向左侧扩大，大小如下表： 右侧(cm) 肋间 左侧(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左锁骨中线距前正中线距离为8~10cm。 听诊 心率00次/分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。 挠动脉：搏动有力，节律均匀，无奇脉及脉搏短绌，无水冲脉，血管弹性正常，脉率为00次/分。 周围血管：未发现周围血管征。/无水冲脉、奇脉、大血管枪击音等异常血管征。 腹部： 视诊 腹壁平坦，