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无创机械通气的原理 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 曹志新 近20年来无创通气成功用于治疗急性呼吸衰竭 用面（鼻）罩压力支持辅助通气治疗慢性呼吸衰竭急性加重患者． 陈荣昌，曾运祥，黎毅敏，等．中华结核和呼吸杂志，1992，15：285-287． 成功应用无创通气 无创通气的原理 与有创通气的关系 无创通气时的特殊问题 无创通气的工程学原理 无创通气的指征问题 无创通气的操作问题 无创通气与有创通气的关系 无创、有创通气具有相同的正压通气原理 肺内压 正 0 负 吸气 吸气 吸气 呼气 呼气 呼气 肺内压 吸气 吸气 吸气 呼气 呼气 呼气 正 0 负 正压通气的主要治疗原理 气道高压 是决定潮气量的重要因素 气道低压（PEEP） PEEPi=7cmH2O PEEP=5cmH2O （1） （2） 无创、有创通气的区别：呼吸机与患者的连接方式 两者的根本区别： 呼吸机与患者的连接方式不同 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连 有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开） 无创通气时的特殊问题 “漏气”成为无创通气时的重要问题 有创呼吸机 ↓ 气管内导管 ↓ 管路密闭 无创呼吸机 ↓ 口/鼻面罩 ↓ 管路漏气 无创通气时的“漏气” 可允许漏气(intentional air leak) 非允许漏气(unintentional air leak) 总漏气 (total air leak) 呼气孔 无创通气时的“漏气补偿”（1） 压力补偿 — 以流速的变化为实现手段 无创通气采用“定压”方式 漏气量增加时，提高流速以维持压力 P F t t 补偿的流速 漏气量增加 5 10 无创通气时的“漏气补偿”（2） 人机同步补偿-以调整流速基线为实现手段 无创通气的基线是相对的“0”流速 漏气量增加时，调整基线以利触发 P F t t 0（5） 0（10） 不同呼吸机的漏气补偿 BiPAP Vision: CPAP Drager Evita 4:CPAP 用于无创通气呼吸机的特点 具备呼吸机的基本特点 给予患者正压通气支持 具有“漏气补偿”功能 漏气状态下维持压力 漏气状态下维持人-机同步 漏气对无创通气的影响 漏气对CPAP的影响 涉及漏气时的“流速补偿” 以CPAP方式工作时， 管路内压力不随漏气量增加而改变 可完全代偿70-100L/min的总漏气量 漏气对BiPAP的影响-自动触发 在BiPAP模式下 T模式关闭 平台阀 配套呼气孔 S模式 T模式关闭 自动触发(auto-triggering) 呼吸机的触发不是由患者吸气动作引起 也不是由预设的通气频率引起 有创呼吸机常见 Ventilator autocycling due to an endotracheal tube cuff leak. Chest,1991,100:1172-73. Airway leak size in neonates and autocycling of three flow-triggered ventilators. Crit Care Med,1995,23:1739-1744. 自动触发的概念 自动触发引起的人-机不协调（1） 压力未能有效转换成流速 呼吸频率增快 呼气末流速曲线未回基线 —产生PEEPi 自动触发引起的人-机不协调（2） 上机反而更不好 “不耐受”的原因之一？ 浅快呼吸指数 (0为不上机 ) RSBI= 出现自动触发的可能原因：基线补偿不足 漏气对BiPAP的影响-切换延迟 漏气对BiPAP的影响-IPAP上升不良 对自动触发的控制 控制漏气量 面罩漏气＜20－30L/min 降低触发敏感度 会增加触发功，可能造成无效触发 工程学的改进 无空氧混合器的无创呼吸机的吸入氧浓度问题 近端 中间 远端 Effects of Gas Leak on Triggering Function, Humidification, and Inspiratory Oxygen Fraction During Noninvasive Positive Airway PressureVentilation CHEST 2005; 128:3691–3698