电子病历书写规范1课件.pptVIP

* 熊江艳 * 内容要求 使用范围 三级、二级护理患者 记录频次及要求： 新病人常规记录三天，每天至少记录一次（含首次护理记录）。 一般患者每周记录1~2次，病情变化及时记录。 手术病人：术前至少有一次术前记录，手术当日及术后三日每班记录一次，病情稳定后每周记录1~2次。 * 熊江艳 * 内容要求 患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。 患者常规检查重点记录专科阳性检查结果，并有相应的护理措施。 每周记录时，可记录一段时间内的检查、治疗、护理情况。 每次记录必须使用电子签名。 ——类同危重护理记录单 医嘱单及查对医嘱 * 熊江艳 * 长期医嘱单 长期医嘱开、停均有电子签名。 除抢救病人外，不得执行口头医嘱。 医嘱单打印及归档 原则上每日处理长期医嘱后打印医嘱。 医嘱归档时由管床医生、责任护士（或办公护士）及护士长三人签名。 * 熊江艳 * 临时医嘱单 执行临时医嘱后要有执行者电子签名，特殊的临时医嘱要及时记录护理记录。 如抽血、物理降温等 * 熊江艳 * 医嘱查对 下一班护士查对上一班的所有医嘱，并在每页《病人医嘱本（K表）》签上全名。 护士长每天查对每班医嘱； 每周组织一次大查对，查对未停止的长期医嘱，检查临时医嘱的执行情况，在当日打印的 《病人医嘱本（K表）》表 上签名