北京劳动社保部分问题解答.docVIP

北京劳动、社保部分问题解答 ? ? 答:自2009年6月1日起,门诊诊疗费由医疗保险基金定额支付2元,其余费用由参保人员现金交纳。值得说明的是,无论患者今年发生的医疗费用是否超过门诊起付线,医疗保险基金同样定额支付2元。 ◎问:外购品医疗费用是否持卡实时结算? ? 答:因外购药品发生的医疗费用不进行持卡实时结算,仍按原结算方式操作。 ◎问:参保人员什么情况下发生的全额现金垫付医疗费用可进行报销? ? 答:如遇有急诊未持社会保障卡、计划生育手术、企业欠费、手工报销或补换社保卡期间、参保后未发社会保障卡等情况就医的,仍由参保人员个人现金全额垫付医疗费用,不能在医院直接完成实时结算,符合医疗保险基金支付条件的,要按照原流程办理手工报销手续。 ◎问:实时结算的票据是由谁算出来的? ? 答:门诊持卡就医后医疗费用结算的金额,是依据现行医保政策,统一由市人力社保局开发的信息系统计算出来,最终通过医院打出结算费用单据。经过反复的测试和使用,门诊持卡就医的医疗费用结算金额是准确的。 ◎问:持卡就医后,个人帐户管理的政策有何调整? ? 答:目前个人帐户管理的政策没有调整。持卡就医后参保人员的个人帐户金额仍按月划入参保人在北京银行的医保专用存折中,个人帐户资金仍可在银行自主支取。 ◎问:退休人员统一补充医疗保险是否同时刷卡结算? ? 答:是。持卡就医后,原来退休人员自付部分中再报销50%的医疗费用,不用通过二次报销后,再打入个人账户,而是在当次就医时一并结算。 ◎问:如何读懂社保卡实时结算收费票据? 答:参保人员持社会保障卡结算医疗费用后,定点医疗机构为参保人员提供了计算机打印的收费票据。票据内容不仅有定制内容,还打印了参保人员医疗费用结算结果。 首先,收据中“:”显示的金额是参保人员本次结算医疗费用的总额,等于“医疗保险基金支付金额”与“个人自付、自费金额”之和。 “医疗保险基金支付金额”指按政策规定,本次费用中由医疗保险基金给予支付的费用总额。 “个人自付、自费金额”指本次费用中医疗保险基金不予支付的费用总额,包括医疗保险范围外金额和范围内个人自付金额。 “个人自付、自费金额”为“个人账户”和“个人现金”累加之和。目前我市参保人员的“个人账户”资金仍按月划入医保专用存折中自主支取。因此,现阶段“个人账户支付金额”和“个人账户余额”均为零,“个人自付、自费金额”即为“个人现金支付金额”。 备注: 1、“自付一”指医疗保险范围内按比例计算个人应负担的金额如:基金支付应支付70岁以上退休人员门诊与退休补充保险共90%,自付一就是10%。 2、“起付金额”指本次费用中起付线以下的医保范围内金额。 3、“超大额封顶金额”指本次费用结算过程中,年度累计门诊支付已满2万元,而不再予以报销的医保范围内金额。 4、“自付二”指部分纳入医疗保险范围内有自付类的药品、检查治疗、材料和人工器官等需要个人先行负担的部分。不在医保范围内。 5、“自费”指医疗保险范围外金额。 6、“医疗保险范围内金额”指本次费用中能够纳入医疗保险支付范围的费用总额。 7、“累计医保范围内金额”指截止当次费用结算,本年度内医疗保险范围内的累计总额。 8、“年度门诊大额基金累计支付”指截止当次费用结算,本年度内医疗保险为参保人员门诊累计支付的总额。 9、“年度门诊大额余额”指截止当次费用结算后,本年度内医疗保险还能够为参保人员支付的金额。 关系公式: 总费用 医疗保险基金支付金额+个人自付、自费金额 个人自付、自费金额 自付一+自付二+自费 个人现金支付金额+个人账户支付金额 医疗保险基金支付金额 大额医疗互助基金支付+退休人员补充保险支付+残疾军人补助支付+公务员医疗补助支付 医疗保险范围内金额 医疗保险基金支付金额+自付一 总费用?自付二?自费 年度门诊大额基金累计支付+年度门诊大额余额20000元 注:“自负一”不含“退休人员补充医疗保险”及“残疾军人补助”支付金额。 以上收据中反映了本次参保人员医疗费用的结算结果。 1、总费用 医疗保险基金支付金额+个人自付、自费金额。 +142 2、个人自付、自费金额自付一+自付二+自费个人现金支付金额+个人账户支付金额。 14222+20+ 3、医疗保险范围内金额总费用?自付二?自费。 ?20?100 4、医疗保险基金支付金额大额医疗互助基金支付+退休人员补充保险支付+残疾军人补助支付+公务员医疗补助支付。 198 176+22+0+0 5、年度门诊大额基金累计支付+年度门诊大额余额20000 176+ ? 北