清远连南三排镇农村留守儿童状况调查问卷.docVIP

问卷编号＿＿＿＿＿ 清远连南三排镇农村留守儿童状况调查问卷 ? 性别???? ??年龄???? ??年级???????? ?监护关系??????????? （从此处得知是留守儿童还是非留守） ? 答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的（? ）内 ? 第一部分?? 生活状况 ? 一、 家庭生活状况： 主要收入来源：A农业? ???B经商? ??C外出打工 ???D其他 二、监护人情况： 1、监护类别：（1）单亲监护：A母亲?? ???B父亲 （2）隔代监护：A祖父母?????? B外祖父母 （3）亲戚监护 （4）同辈监护（5）其他寄养监护 （6）独立生活 2、监护人文化程度：A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上 3、监护人主要责任：A照顾日常生活???? B督促辅导学习? C负责人身安全??? D进行思想品德教育???? E其他 4、对被监护人的态度：A关爱? B没办法推托?? C冷淡?? D其他 三、被监护人生活环境： 1、现居住卫生状况： ? A比父母在家时好 ?B与父母在家时一样?? C比父母在家时差 2、生理卫生知识指导： A有????? B无 3、帮监护人干家务情况： A常做? ??B偶然做一些??? C不做 ? 第二部分?? 心理状况 ? 一、? 性格： 1、你认为的好朋友有几个？ A 5个以上 B 1—5个 C 1个 D没有 2被人欺负受委屈时，你会怎么办？ A告诉家人 B告诉老师 C打电话告诉在外的父母 D自己动手打骂欺负你的人 E憋在心里，不说出去 3、你觉得别人欺负你和你父母不在身边有关吗？ A有很大关系 B有点关系 C 没任何关系 D 没想过 二、? 情感沟通情况： 1、父母亲的文化程度：A?小学 ?B初中? C高中以上 D其他 2、父亲在外务工时间：A1年以内? B1-3年? C3-5年? D5年以上 3、母亲在外务工时间：A1年以内? B1-3年? C3-5年? D5年以上 4、和外出父母联系方式：? ?A电话?????? B书信???? C不联系 5、通常父母隔多久和你联系一次?? A一周以内　 B 一周到一个月???? C不固定? ?????D不联系　? 6、你多长时间没有见到父母了？?? A一个月???????? B近半年????? c一年多??????? D两年以上 7、你希望父母多久和你联系一次 ??? A每天　　B一周以内　　C一周到一个月　　D无所谓 8是否想念外出打工的父母？A经常想念? B有时想念 ?C 不想念 9、愿意父母出去打工吗？A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意 10、心里话最想对谁说？ A父亲?? B母亲?? C临时监护人??? D老师?? E同学??? F朋友 11、与临时监护人说心里话吗？ A常说 ??B有时说 ??C不愿说 12、愿意和老师说心里话吗？ A愿意?? ?B 说一点??? C不愿意 13、你最希望和谁住在一起？?? A父母??? B爷爷奶奶 C兄弟姐妹?????? D亲戚?????? E同学朋友????? 14、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？? A时常有????? B有时有????? ?C没有 15被别人欺负或被伤害的原因是： A父母不在，缺乏保护??????B自己胆小怕事?? C别人故意挑衅? D其他原因（????????? ）?????????????????????? 16、你喜欢班集体吗？A喜欢? ??B比较喜欢???? C不喜欢 17、喜欢交朋友吗？A喜欢??? B一般??? C不喜欢 三、理想：你将来最想干什么？（?????????????? ??????????????????） ? 第三部分??学习状况 ? 一、学习成绩? ??A 优?? B良??? C一般???? D差 二、学习态度?? 1、你喜欢上学吗？ A喜欢? ??C一般 ???D不喜欢?? ?????? 2、不喜欢上学的原因是（??????????????????????????? ） 3、父母外出打工对你的学习有什么影响？ A起好作用??????? B没有影响???????? C 起坏作用 4、起坏作用体现在：A缺少监督? B因思念父母精力分散?? C其他 三、学习满意度 1、对自己目前的学习状况：A满意 ??B比较满意 ??C不满意 2、对学习成绩不满意的原因是：? A成绩不理想??? B可以更好 C不如别人或未达到父母的期望 3、父母对留守孩子的学习状况：A满意 ?B比较满意? ?C不满意 4、父母对留守孩子学习状况不满意的原因是（???????????? ） 四、学习上的困难及求助对象 1、你在学习方面遇到的最大的困难是（??????????????????? ） 2