(新版)临床输血申请单.docVIP

(新版)临床输血申请单 响水县人民医院 临床输血申请单 NO: 预定输血时间：_______年____月____日 输血需求状态：囗常态 囗紧急 囗大量 囗特殊 预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量）: 按规定是否需报医务主管部门/授权人批准： 1.无需报批囗 2.应报未报囗 3.已报批准囗 已报批准时间：________年___月___日___时___分 姓名：____________ 性别：_______ 年龄：_______ 科别：________ 病区：________________ 床号：_______________ 住院病历号：_________________ 临床诊断: _______________ 输血史: 1.有 囗 2.无 囗 生育史：孕_______ 产_______ 输血目的：_______________________________ 受血者户籍属地：1.本市 囗 2.外省 囗 受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因） 血型（ABO）: ____________ Rh(D): ____________ 血红蛋白: ____________g/L HCT: ______________ 血小板计数：____________ ALT：____________U/L HbsAg: __________