[医药卫生]表格式护理文书书写规范20117.pptVIP

河南省医疗机构表格式护理文书书写规范 河南省卫生厅文件?豫卫医〔2011〕106号 ? 河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》的通知 各省辖市卫生局、扩权县（市）卫生局、省直各医疗机构： 依据卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求，结合我省实际，现将《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》印发给你们，请参照执行。?? 二○一一年五月二十七日 河南省医疗机构表格式护理文书 书写规范 ? 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求： 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、书写（特殊要求笔色除外）。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名，护士长修改时用红色笔。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 一、体温单 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。（入院时间删除） （1）年龄填写：年龄在1月以内者记录天，在1岁以下者记录至月，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。（与医疗统一） （2）诊断：有多个诊断时填写第一诊断或主要诊断；患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 （3）患者更换床位、姓名应有医嘱，在续页上填写变更后的床位、姓名。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”， 将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。 5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。 （一）体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。 2、体温在38.5℃以上（特殊情况除外），应采用物理降温或药物降温。药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温在38.5℃以上，采取降温措施30分钟后观察降温效果并记录，体温不降者，只在护理记录单描述，体温单不再显示。之后根据医嘱持续观察体温变化，（30-60分钟观察记录一次），直至降至38.5℃以下后改q4h测。 4、新入院患者若体温在37.5℃以下Bid测体温，3天无异常改qd测，若体温在37.5℃ （含37.5℃）以上q4h测体温，3天后无异常改qd测。 5、手术后、住院期间体温＞37.5℃（含37.5℃）者，体温q4h测量，连续三日体温正常后改qd测。若19：00体温不超过38.5℃，23：00、次日03：00免测（特殊要求除外）。 6、体温〈35.9 ℃（含35.9℃）者，体温q4h测量，连续三日体温正常后改qd测。体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间栏顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。并每30分钟测量一次，记录于护理记录单。 （二）脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈，下次体温、脉搏与之相连。 3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。 4、5岁以上（含5岁）加测脉搏、呼吸，7岁以上加测血压，特殊情况遵医嘱。 （三）呼吸曲线的绘制 1、用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录