法律—团体补充医疗保险协议书.docVIP

团体补充医疗保险协议书甲方： （以下简称甲方）地址：乙方： （以下简称乙方）地址： 为配合市政府贯彻落实《北京市基本医疗保险规定》，并根据劳动和社会保障部2000年42号文件精神，保证医疗保险制度平稳过渡，建立起多层次的医疗保障体系。经甲乙双方平等协商，对职工医疗自负医疗费用达成如下协议：第一条 保险约定说明本保险约定是补充医疗保险合同的补充书面合同，本保险协议仅适用于甲方参加基本医疗保险和大额医疗费用互助的全体参保人员。该补充医疗保险报销范围与北京市基本医疗保险规定一致。第二条 投保方式一、甲方在投保时，按乙方要求提供全体被保险人清单一份，并按双方约定的方式，在规定的时间内缴付保险费；甲方参加北京市基本医疗和大额医疗费用互助的全体参保人员须100%参加本保险。二、保险费由甲方统一收取，并在约定的时间向乙方缴纳。第三条 保险责任在保险合同有效期内，乙方根据《北京市基本医疗保险用药报销目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目报销目录》、《北京市基本医疗保险医疗设施目录》及其它基本医疗保险有关规定，按照甲、乙双方协商的标准向被保险人给付门急诊及住院保险金。一、门急诊补充医疗保险1、小额门急诊（门、急诊医疗累积费用在职2000元/退休1300元以下的部分）在保险责任有效期内，对于甲方被保险人符合《北京市基本医疗保险规定》而发生的合理门诊医疗费用，累计支付 300 元以上至北京市基本医疗大额门急诊医疗费用互助基金起付线之间相对应个人自负的部分，乙方按 90% 的比例给付保险金。2、大额门急诊（门、急诊起付线以上至大额互助门、急诊封顶线）在保险责任有效期内，对于甲方被保险人符合《北京市基本医疗保险规定》而发生的合理门诊医疗费用，乙方对北京市大额门急诊医疗费用互助基金起付线以上至北京市社会基本医疗保险最高支付限额以内，社保中心支付后的剩余部分，乙方按 90% 的比例给付保险金。3、易地安置及转外就医和外出急诊人员，依据《北京市基本医疗就医管理暂行办法》、《北京市基本医疗结算办法》以及相关规定执行，对起付线以上相对应的被保险人个人自付部分，乙方按 90% 的比例给付保险金。二、住院补充医疗保险在保险责任有效期内，对于被保险人符合《北京市基本医疗保险规定》而发生的各项合理住院医疗费用或因肾透析、肾移植后服抗排异药和恶性肿瘤放化疗的门诊医疗费用及急诊留观收入住院前七天内医疗费用、建立家庭病床医疗费用，乙方对北京市社会基本医疗保险起付线以上和北京市基本医疗保险统筹基金最高支付限额以内，社保中心支付后的剩余部分给付保险金。1、小额住院（住院起付线1300元以下的部分）在保险责任有效期内，对于甲方被保险人符合《北京市基本医疗保险规定》而发生的合理住院医疗费用，累计支付 0 元以上至基本医疗统筹基金起付标准1300元以下的个人自付部分，乙方按 90% 的比例给付保险金。被保险人二次及以后每次住院起付线以下医疗费用，按上述约定的比例给付保险金。2、统筹住院（基本医疗起付线1300元至统筹基金最高支付限额）在保险责任有效期内，对于甲方被保险人符合《北京市基本医疗保险规定》而发生的合理住院医疗费用，对应基本医疗保险起付线1300元至基本医疗保险统筹基金最高支付限额的住院医疗费用中的个人自付部分，乙方按 90% 的比例给付保险金。3、大额住院（统筹基金最高支付限额至大额互助最高支付限额）在保险责任有效期内，对于甲方被保险人符合《北京市基本医疗保险规定》而发生的合理住院医疗费用，对应超过统筹基金最高支付限额以上且低于大额费用互助基金最高支付限额以下的住院医疗费用中的个人自付部分，乙方按 90% 的比例给付保险金。三、在保险期限内，无论被保险人一次或多次发生保险责任范围内的医疗费用，乙方均按上述标准赔付保险金，赔付金额累计达到保险金额，对该被保险人的保险责任终止。四、保险责任调整制度被保险人保险责任与基本医疗保险待遇相同，本保险责任随北京市基本医疗保险政策调整而调整，调整生效时间与基本医疗保险相同。第四条 除外责任本保险合同是在社保基本医疗的基础上完全与之对接的团体补充医疗保险，基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用互助资金不予支付的下列医疗费用，乙方不负给付保险金责任：1、在非定点医疗机构就诊的，但急诊除外；2、在非定点零售药店购药的；3、因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；4、因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；5、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；6、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；7、按照国家和本市规定应当由个人自费支付的医疗费用。第五条 保险期限本保险合同的保险期间自 2008年 1 月 1 日零时起至 2008 年