内科学精品教学课件（时国朝）11 感染性心内膜炎.pptVIP

人工瓣膜心内膜炎 早期人工瓣膜心内膜炎 发生于人工瓣膜置换术后60天以内 致病菌约1/2为葡萄球菌 常为急性暴发性过程 晚期人工瓣膜心内膜炎 发生于人工瓣膜置换术后60天以后 致病菌以链球菌最常见 以亚急性表现常见 人工瓣膜心内膜炎 最常累及主动脉瓣 除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、瓣环周围组织和心肌脓肿 诊断 术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞征，血培养同一种细菌阳性结果至少2次 难以治愈，预后不良 早期病死率40%~80%，晚期病死率20%~40% 人工瓣膜心内膜炎 在自体瓣膜心内膜炎用药基础上，将疗程延长为6~8周，任一用药方案均应加庆大霉素 有瓣膜再置换术适应征者，尽早手术： ①因瓣膜功能不全致中至重度心力衰竭；②真菌感染；③充分抗生素治疗后持续有菌血症；④急性瓣膜阻塞；⑤X线透视发现人工瓣膜不稳定；⑥新发生的心脏传导阻滞 静脉药瘾者心内膜炎 多见于年轻男性 主要致病菌为金黄色葡萄球菌，最常来源皮肤 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣占50%以上 急性发病者多见，亚急性表现多见于有感染性心内膜炎史者 用药选择与方案同自体瓣膜心内膜炎 年轻伴右心金黄色葡萄球菌感染者病死率5%，左侧心瓣膜受累、革兰阴性杆菌或真菌感染者预后不良 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 感 染 性 心 内 膜 炎 Infective endocarditis 感染性心内膜炎 概念 为微生物感染心脏内膜面，伴赘生物形成 瓣膜为最常受累部位 按病程分为急性和亚急性， 也可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉用药瘾者的心内膜炎 第 一 节 自 体 瓣 膜 心 内 膜 炎 native valve endocarditis 病 因 链球菌和葡萄球菌各占65%和25% 急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者，草绿色链球菌最常见 真菌、立克次体和衣原体少见 发 病 机 制 亚急性 主要发生于器质性心脏病 血流动力学 非细菌性心内膜炎 暂时性菌血症 细菌感染无菌性赘生物 急性 主要累及正常心瓣膜 病原菌量大、毒力强、高度侵袭性和内膜粘附能力 病 理 心内感染和局部扩散 赘生物碎片脱落致栓塞 血源性播散 免疫系统激活 临床表现 一、症状 几乎均有发热 亚急性者 起病隐匿，可有弛张性低热 及各种非特异性症状 急性者 呈暴发性败血症过程，突发心力衰竭者较常见 二、体征（一）心脏杂音 几乎所有患者均有 由基础心脏病和（或）心内膜炎引起的瓣膜损害所致 可有杂音强度和性质的变化，或出现新杂音（尤以主动脉瓣关闭不全多见）（急性者更易出现） （二）周围体征 多为非特异性, 可能是微血 管炎或微血栓所致 , 包括淤点、指（趾）甲下线状出血、 Roth斑、Osler结节、Janeway损害 （三）动脉栓塞 急性较亚急性者多见，可 在机体任何部位，赘生物?10mm时易发生 （四）脾大 急性者少见（五）贫血 较常见，尤多见于亚急性者 由感染抑制骨髓所致 Osler结节 Janeway损害 并发症 心脏 心力衰竭（最常见，主要由瓣膜关闭不全所致，尤其主动脉瓣受损者）、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎 细菌性动脉瘤 多见于亚急性者，病程晚期，多无症状 并发症 转移性脓肿 多见于急性患者 神经系统 脑栓塞（占1/2，大脑中动脉及其分支最常受累）、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎 肾脏 肾动脉栓塞和肾梗死、免疫复合物所致继发性肾小球肾炎、肾脓肿 实验室和其他检查 血培养 诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法 间隔1小时采血1次，共3次，无需体温升高时采血 未经治疗者阳性率高，必要时特殊培养 实验室和其他检查 常规检查 尿液（血尿、蛋白尿）、血液（正常色素型正常细胞型贫血、白细胞计数增高、核左移、.血沉增高） 免疫学检查 高丙种球蛋白血症 循环中免疫复合物 类风湿因子 感染治愈后恢复正常 实验室和其他检查 X线检查 心电图 超声心动图 检出赘生物及其他异常 经胸超声检查可诊断出50%~75%的赘生物 经食道超声可检出5mm的赘生物 未发现赘生物，不能排除感染性心内膜炎 感染治愈后，赘生物可持续存在 发现原有赘生物增大或新赘生物，诊断复发或再感染 感染性心内膜炎诊断 临床表现 发热 伴心脏杂音（尤其主动脉瓣关闭不全杂音） ，贫血，血尿，脾大，白细胞增高，伴或不伴栓塞 血培养阳性——对诊断有