内科学精品教学课件（时国朝）12 心肌疾病.pptVIP

缩窄性心包炎--【实验室检查】 * X线：心影大小正常，可呈三角形，左右心缘变直，上腔静脉扩张、心包钙化 * EKG:低电压，T低平倒置 * UCG:可见心包增厚，左室壁活动↓，室间隔矛盾运动 * 右心导管： 1． 右心房和室、肺毛嵌压↑，水平相等 2． 右心房压力曲线呈M或W波形 3． 右心室收缩压轻度↑呈下陷-高原波形 缩窄性心包炎--【诊断与鉴别诊断】 一、诊断 * 病史 * 临床表现：右心衰 * X线，检查 二、鉴别诊断 * 肝硬化 * 充血性心衰：必要时心内膜心肌活检 缩窄性心包炎--【治疗】 * 心包切除术（心包剥离术） * 术后约75%病人可获得持久血流动力学和临床症状改善 * 疑有结核病者，术前抗结核药物治疗4周，术后续用药1年 急性心包炎--【病理生理】 * 急性纤维蛋白性心包炎和少量渗液均不影响心包内压力 * 当渗液迅速积聚和（或）超过一定的量→心包内压力即急聚↑→妨碍心室舒张和充盈→心搏量降低，动脉收缩压下降 * 同时，心包内压力增高也影响血液回流到右心，使静脉压升高 * 这构成急性心脏压塞的临床表现 急性心包炎--【临床表现】 一、 症状：常见心前区痛和呼困 * 心前区痛 1. 最初症状，多见于急性非特异性和感染性心包炎；结核或肿瘤性则不明显 2. 轻者仅胸闷，重者呈缩窄或尖锐性痛 3. 部位在心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩、左臂等 4. 吸气和咳嗽时加重，或变换体位或吞咽时出现或更为明显 急性心包炎--【临床表现】 5. 心包只在第5肋间水平以下的壁层表面对疼痛刺激敏感，这部分心包和邻近胸膜被累及时才出现疼痛 * 呼吸困难 1. 心包渗液时最突出的症状 2. 在心脏压塞时，可有端坐呼吸、呼吸表浅而快，身躯前倾，伴有紫绀等 3. 由肺淤血、肺或支气管受压而引起 急性心包炎--【临床表现】 * 其他症状 发热，与心前区痛同时出现，干咳、嘶哑、吞咽困难、烦躁不安、呃逆等 二、 纤维蛋白性心包炎体征 * 心包磨擦音 1． 心包炎的特异性体征 2. 一种抓刮样、粗糙的高频音，较心音为长，较杂音为短，心前区、以胸骨左缘第3、4肋间最明显，前俯坐位易闻及 急性心包炎--【临床表现】 3． 盖过心音、且较心音为表浅 4． 存数天～数周，有时仅数小时 5. 心包渗液时，如心包两层间还有粘连，仍可闻及 三、 渗液性心包炎体征 * 心浊音界向两侧增大，呈绝对浊音 * 心尖部冲动微弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及 急性心包炎--【临床表现】 * 心音低而遥远 * Ewart征，即背部左肩胛角下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音 * Rotch征，即胸骨右缘第3～6肋间实音 * 颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿、腹水 急性心包炎--【临床表现】 四、 心脏压塞 * 最初心动过速，颈静脉怒张、静脉压增高以维持心排血量 * 失代偿，即发生心脏压塞征象 1． 颈静脉怒张 静脉压显著升高 2．血压下降： 动脉收缩压下降，舒张压不变，脉压减小，可出现休克 急性心包炎--【临床表现】 3． 奇脉：为呼气时SP下降1.3kPa 产生机制可能： ① 正常人吸气时，左心充盈增加，室间隔 向后移位，限制了左心室充盈 ② 吸气时胸腔内压降低，血流相对地较多 流入肺静脉，也使左心室充盈减少 ③ 心脏压塞时，吸气→右心室充盈↑→心 包内压↑↑→左心室充盈进一步↓和心搏 量下降 急性心包炎--【临床表现】 五、 大量心包渗液体征（急性心脏压塞） * 外伤所致心包积血或急性心梗发生心室壁破裂时，心脏压塞可急骤出现 * 根据血压突然下降或休克、颈静脉显著怒张、心音低弱、遥远等，称为Beck三联征诊断之 急性心包炎--【实验室检查】 * 化验检查： 感染性者常有白细胞计数增加及血沉增快 * X线检查： 1. 可提示心包渗液的存在 2. 一般渗液量要大于250ml时，心脏阴影普遍性向两侧增大 3. 心脏搏动减弱或不见 急性心包炎--【实验室检查】 * EKG: 1. 主要由心外膜下心肌受累而引起： 2. 常规12个导联中（除aVR外）；出现ST段抬高，呈弓背向下 3. 一至数日后，ST段回到基线，出现T波平坦以至倒置（一般不超过0.4mV）； 4. T波改变数周至数月，逐渐恢复正常 5. 心包渗液时可QRS波群低电压； 6. 心脏压塞或大量渗液时可见电交替 急性心包炎--【实验室检查】 * UCG 1. 简而易行的可靠诊断方法 2. M型：心前壁之前和心后壁之后均见有液性暗区 3. 二维超声：易见液性暗区，更能估计心包渗液量及其分布范围 急性心包炎--【实验室检查】 * 心包穿刺 1. 目的： ① 证实心包积液