内科学考试小抄版-3 内科消化.docxVIP

内科：消化★掌握◎熟悉☆了解一、胃食管返流（gastroesophageal reflux disease，GRED）1. ★定义：胃、十二指肠的内容物返流入食管，引起反酸、胃灼热等症状，并可导致食管炎、咽、喉、气道等食管以外的组织损害。2. ★分型：（1）非糜烂性返流性食管炎 （non-erosive reflux disease，NERD）（2）返流性食管炎（reflux esophagitis，RE）（3）Barrett食管（barrett’s esophagus, BE） 3. ☆发病机制：（1）食管抗返流机制减弱1） 抗返流屏障减弱：下食管括约肌（lower esophageal sphincter，LES）压力减弱，一过性下食管括约肌松弛2） 食管廓清功能减低3） 食管粘膜抗返流屏障功能障碍或敏感性升高（2）损伤因素增强1） 胃酸和蛋白酶：pH3，胃蛋白酶激活2） 胃排空延迟3） 胆汁返流增强4. ★临床表现（1）食管内：反酸、胃灼热（烧心heart burn）——餐后，前倾，卧位加重（腹压增高）★典型症状 →酸刺激食管深层上皮感觉神经纤维末梢 胸骨后灼痛——返流物刺激机械感受器引起食管痉挛性疼痛（2）食管外：口咽部——喉炎、声嘶、牙齿腐烂，口腔溃疡 呼吸系统症状——慢性咳嗽、哮喘、吸入性肺炎 婴幼儿生长发育迟缓——返流导致呼吸道反复感染（3）★报警症状：胸骨后痛（chest pain）、吞咽困难（dysphagia）、吞咽痛，黑便、贫血、体重减轻（4）★并发症：1）出血——缺铁性贫血，偶有食管穿孔2）★Barrett食管——在食管黏膜修复过程中，食管贲门交界处的齿状线2cm以上的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮取代，是食管腺癌的主要癌前病变，异型增生（肠上皮化生及3cm的长段BE→食管腺癌30~50倍）。3）食管狭窄——吞咽困难（因为食管炎反复发作导致纤维组织增生）5. ◎辅助检查（1）内镜，活检：诊断GERD最准确的方法阳性RE——食管黏膜充血、糜烂、溃疡；阴性NERD——活检有炎症表现★RE分级(Los Angeles分类)：A 级——食管内一处或多处长度小于5mm粘膜损伤B级——至少一处大于5mm，损伤粘膜皱襞间无融合C级——损伤粘膜融合，但非全周性，75%D 级——全周性食管粘膜损伤，75%（2）胃食管24小时pH监测：当pH4时被认为有酸返流 (正常：食管内ph=5.5-7.0)24小时胆汁检测仪：对于碱返流（3）食管滴酸（Bernstein）试验：0.1mmol/L 盐酸 经胃管 6ml/min→胸骨后疼痛或胃灼热即阳性→活动性食管炎（4）食管测压：LES压力小于6mmHg提示LES功能不全（正常：15-30mmHg）（5）质子泵抑制剂试验： PPI（奥美拉唑）——7天症状消失→明显的酸相关疾病，需除外消化性溃疡（6）食管气钡双重造影：观察食管蠕动（7）食管阻抗检测（Impedance）6. 诊断与鉴别诊断（1）★诊断依据：①具有典型的GERD症状如烧心、反酸，同时无报警症状②PPI试验有效③内镜存在食管炎④食管24小时pH监测阳性确诊：①+②为阳性，在除外消化性溃疡等疾病后可做出临床诊断；①+③或①+④阳性则可确诊（2）鉴别诊断：1）其他原因食管病变：食管炎、食管憩室、食管癌，食管功能紊乱（贲门失迟缓症）2）消化性溃疡，功能性消化不良，胆道疾病3）胸痛首发者：心源性胸痛及非心源性胸痛4）全身疾病：硬皮病继发食管改变7. ◎治疗目的：愈合食管炎，解除症状，维持缓解，改善生活质量，防止并发症（1）一般治疗：体位、腹压（肥胖、饱食）、戒烟酒、低脂低糖饮食（2）药物治疗：1）减少胃酸：PPI：奥美拉唑等（抑酸作用强，效果优于H2RA）H2RA：西咪替丁等 (中轻度，减少夜间胃酸分泌) 2）促胃动力剂：西沙必利3）粘膜保护剂用药方式： 轻度——单用促动力剂或H2RA 中度——联用PPI+促动力剂/ H2RA 重度——促动力剂+大量PPI Barrett食管——定期复查胃镜并行病理检查，以早期发现食管癌变（3）内镜治疗：内镜下扩张（狭窄），定期筛查癌变，Barret’s食管可以行APC治疗（4）外科治疗：内科治疗无效或严重并发症（狭窄，癌变）二、胃炎（gastritis）1. 定义：许多不同原因所致的胃黏膜急性和慢性炎症，临床上常分为急性胃炎和慢性胃炎。2. 急性胃炎（1）定义：由各种原因所致的胃黏膜急性炎症，主要表现为胃黏膜充血、水肿、渗出、糜烂和出血，若主要为糜烂(erosive)及出血(hemorrhagic)，则为急性胃黏膜病变（acute gastric mucosal lesion，AGML）（2）分型：急性单纯性胃炎、急性腐蚀性胃炎、急性化脓性胃炎。（3）★病因1）外源性①理化因素：过冷、过热或过于粗