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* 天津市劳动和社会保障局医疗保险诚信等级评定办公室 天津市劳动和社会保障局 医疗保险诚信等级评定标准讲解 天津市劳动和社会保障局医疗保险诚信等级评定办公室 一、医疗保险基础管理 四、医疗保险服务管理 三、医疗保险信息管理 二、医疗保险药品管理 天津市劳动和社会保障局医疗保险诚信等级评定办公室 一、医疗保险基础管理 天津市劳动和社会保障局医疗保险诚信等级评定办公室 医疗保险基础管理 1、悬挂医疗保险定点标志牌、药品经营企业许可证、营业执照 ；（3分） 店、牌相符，每项占1分 2、设置质量管理机构或专职质量管理人员； （3分） 检查执业药师证书、工作制度和工作记录各占 1分 3、建立完善的岗位职责；（3分） 查看岗位职责文字材料（无3分，不健全扣2分） 天津市劳动和社会保障局医疗保险诚信等级评定办公室 4、建立工作会制度； （3分） 医保管理工作会至少每年一次；工作会要有记录。制 度、记录各1.5分 5、各项管理制度上墙公布；（3分） 制度上墙 3分；制度未上墙 0分 6、医疗保险管理工作有总结分析、有针对存在问题的整改措施、有完整的文字资料；（3分） 查看文字材料，每项占 1分 医疗保险基础管理 天津市劳动和社会保障局医疗保险诚信等级评定办公室 7、正常的营业时间内应当有一名执业药师在岗；（3分） 无执业药师在岗，扣 3分 8、有医疗保险政策学习、宣传计划；（3分） 查看文字记录，学习计划和宣传计划各占 1.5分。 9、营业人员熟练掌握和正确运用医疗保险相关政策； （3分） 提问3道医保政策题，每题1分； 10、设立医疗保险咨询和投诉台； （2分） 现场查看，未设立扣 2分 医疗保险基础管理 天津市劳动和社会保障局医疗保险诚信等级评定办公室 11、投诉的问题调查核实并文字记录；（3分） 查看文字记录和档案，有记录无调查扣 2分，无记录扣3分。 12、按时参加医疗保险召开的会议；（2分） 查看参会记录，缺1次扣1分；与社险记录核实，虚报1次 扣1分 医疗保险基础管理 天津市劳动和社会保障局医疗保险诚信等级评定办公室 13、按照要求向医疗保险管理和经办部门报送各项报表。 ①月季年参保人员购药人次、购药额； （4分） ②月季年非参保人员购药人次、购药额； （4分） ③月季年全部商品零售总额，其中：药品零售总额； （4分） ④单位从业人员，其中：执业药师、药士。（4分） 依社险记录评分 医疗保险基础管理 天津市劳动和社会保障局医疗保险诚信等级评定办公室 二、医疗保险药品管理 天津市劳动和社会保障局医疗保险诚信等级评定办公室 医疗保险药品管理 1、设立专职质量管理人员，建立完整的质量考核体系 ；（5分） 查看文字材料，人员、制度、措施、质控办法和记录各占1分 2、基本医疗保险目录内的药品，备药率达到60%以上； （5分） 抽查100种目录药品，备药率每低1％，扣1分 3、没有假、劣或过期、失效药品；（5分） 抽查100种药品，1种药品不合格扣5分 天津市劳动和社会保障局医疗保险诚信等级评定办公室 4、没有“以药代药”“以物充药”“以药兑现”行为；（5分） 结合稽核、举报,发现1例扣5分 5、没有违反国家和本市药品价格政策；（5分） 结合稽核、举报,发现1例扣1分。 6、每次配药同类药品不超过3种 ； （5分） 抽查20张处方，发现1张扣1分 医疗保险药品管理 天津市劳动和社会保障局医疗保险诚信等级评定办公室 7、每次配药不超过7日用量，急诊处方不超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况不超过15日用量 ； （5分） 随机抽查20张处方，用量不合格处方有1例扣1分。 8、药品零售单位妥善保存，普通处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品处方等保存2年，麻醉药品处方保存3年 ； （5分） 看处方保存档案，未按规定保存扣 5分 医疗保险药品管理 天津市劳动和社会保障局医疗保险诚信等级评定办公室 9、建立规范的盘存制度和商品分类方法 ； （5分） 查看文字材料，制度不健全扣2.5分，商品分类不合理扣2.5分。 10、执业药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记，确认处方合法性 （5分） 随机抽查20张处方;缺项或书写不规范,每项扣1分 医疗保险药品管理 天津市劳动和社会保障局医疗保险诚信等级评定办公室 三、医疗保险信息管理 天津市劳动和社会保障局医疗保险诚信等级评定办公室 信息化建设与管理 1、配备专职或兼职人员管理医疗保险计算机