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A客户基本信息
编号： A.客户基本信息 第一页
申请奖项：□节能环境 □共同致富 □创新创造
客户所在机构
姓名 性别 年龄
民族 受教育程度
婚姻状况 家庭成员人数 子女数
户籍是否在当地 参与小额信贷项目年数
是否残疾 （若残疾应写明是何种残疾）
电话
详细地址
B.项目生产经营状况 生产经营地点
生产/经营类型
创业开始时间
历史最大雇员人数
雇员人数
2007年5月31日前固定资本总额（元）
2007年5月31日前流动资金总额（元）
今年经营毛收入（至5月31日 元）
2006年经营毛收入（元）
2006年经营净收入（元）
C.信用历史 第二页
请在下表中填写客户历次贷款信息
贷款时间
贷款金额（元）
贷款期限（月）
年度名义利率
年度有效利率
有无拖欠及拖欠时间
年度经营净收入
D.其他信息 1、获得小额信贷之前
家庭收入来源
家庭年收入 2、如何获得小额信贷？如何利用小额信贷开始创业？
3、如何制定还款计划以保证按时顺利还款？
4、个人对家庭生活改善的贡献（如何分配收入：如孩子、老人、家庭、投资等）
D.其他信息 第三页 5、目前项目运转情况（产品/服务介绍，创新思想，新发明和新技术的使用，存在困难及其克服）
6、个人对社会的积极影响（如敬老、社区服务、捐赠、公益性投资和带动临近群众共同致富等）
7、项目经营中有无采用环保节能技术？应用情况如何？
8、请具体描述未来两年内业务发展计划
参评客户签名
信贷员签名
填表日期
2007年中国银行业协会（花旗集团）微型创业奖
客户参评申请表（特别奖）
（由客户本人填写或由客户委托他人填写）
照 片
请将申请表统一发送到微型创业奖指定邮箱：cmawards@163.com
或将申请表邮寄至：北京市东城区安定门东大街28号雍和大厦C座11层微型创业奖组委会办公室收，邮编：100007
或将申请表发传真
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