椎管内麻醉穿刺与置管相关课件.pptVIP

七.导管折断或打结 导管折断或打结 是连续硬膜外腔阻滞的并发症之一。其发生的原因有：导管被穿刺针切断、导管质量较差和导管拔出困难。 预防 1. 导管尖端越过穿刺针斜面后，如需拔出时应连同穿刺针一并拔出； 2. 硬膜外腔导管留置长度2-4cm为宜，不宜过长，以免打结； 3. 采用一次性质地良好的导管。 七.导管折断或打结 处理 1. 如遇导管拔出困难，应使患者处于穿刺相同的体位，不要强行拔出； 2. 椎肌群强直者可用热敷或在导管周围注射局麻药； 3. 可采用钢丝管芯作支撑拔管； 4. 导管留置3天以便导管周围形成管道有利于导管拔出； 5. 硬膜外导管具有较高的张力，有时可以轻柔地持续牵拉使导管结逐渐变小，以便能使导管完整拔出； 6. 如果导管断端位于硬膜外腔或深部组织内，手术方法取出导管经常失败，且残留导管一般不会引起并发症，所以不必进行椎板切除术以寻找导管，应密切观察。 八.其他 药物毒性相关性粘连性蛛网膜炎通常由误注药物入硬膜外腔所致。临床症状逐渐出现，先有疼痛及感觉异常，以后逐渐加重，进而感觉丧失。运动功能改变从无力开始，最后发展到完全性弛缓性瘫痪。 椎管内麻醉穿刺与置管相关并发症 冯正琪 一.椎管内血肿 椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。临床表现为12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫，如感觉阻滞平面恢复正常后又重新出现或更高的感觉阻滞平面，则应警惕椎管内血肿的发生。其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。 一.椎管内血肿 血肿的形成因素 1. 椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤 2. 椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。大多数“自发性”出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。 一.椎管内血肿 危险因素 1. 患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血功能异常 2. 麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时损伤血管出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除 3. 治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。 一.椎管内血肿 预防 1. 穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺。 2. 对有凝血功能障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免椎管内阻滞。 3. 对凝血功能异常的患者，应根据血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原定量等指标对患者的利益和风险后做出个体化的麻醉选择。有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。一般认为，血小板低于80×10／L椎管内血肿风险明显增大。 一.椎管内血肿 预防 4. 关于围手术期应用不同抗凝药物治疗的患者，椎管内血肿的预防原则可参考美国局部麻醉和疼痛医学会（ASRA）于2003年发布的椎管内阻滞与抗凝的专家共识 5. 依据抗凝治疗的反应，确定神经功能监测的时间间隔，对行溶栓的治疗的患者应每2小时进行一次神经功能检查 6. 产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大。 一.椎管内血肿 诊断与治疗 1. 新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁 2. 尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（MRI），同时尽可能快速地请神经外科医师会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术 3. 椎管内血肿治疗的关健在于及时发现和迅速处理，避免发生脊髓不可逆性损害，脊髓压近超过8小时则预后不佳。 二.出血 在行椎管内阻滞穿刺过程中，偶可因穿刺针或置管刺破硬脊膜外腔血管，见血液经穿刺针内腔或导管溢出。对于凝血功能正常的患者，此情况极少致严重后果（如硬膜外血肿），但对于穿刺置管后出血不止并且有凝血功能异常或应用抗凝治疗的患者，则是硬膜外腔出血的危险因素。 二.出血 处理 1. 是否取消该次手术，应与外科医师沟通，权衡利弊，根据患者具体情况作出决定。 2. 如仍行椎管内阻滞，鉴于原穿刺间隙的出血，难以判断穿刺针尖所达部位是否正确，建议改换间隙得新穿刺。 3. 麻醉后应密切观察有无硬膜外血肿相关症状和体征。 三.感染 椎管内阻滞的感染并发症包括穿刺部位的浅表感染和深部组织的严重感染。前者出现为局部组织红肿或脓肿，常伴有全身发热。后者包括蛛网膜炎、脑膜炎和硬膜外脓肿。细菌性脑膜炎多表现为发热、脑膜刺激症状、严重的头痛和不同程度的意识障碍，潜伏期约为40小时。其确诊依靠腰穿脑脊液化验结果和影像学检查。 三.感染 危险因素 1. 潜在的脓毒症、菌血症、糖尿病 2. 穿刺部位的局部感染和长时间导管留置 3. 激素治疗、免疫抑制状态（如艾滋病、癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用