肌松药的临床应用和肌松监测0演示课件.pptVIP

我们推荐： 在没有肌松监测的情况下一定用新斯的明拮抗 当T1恢复到25％时，给予新斯的明0.07-0.08mg/kg，同时给予半量阿托品 肌松药是否具有镇静作用 ICU中发现，使用肌松药肯能导致BIS值下降 志愿者试验：琥珀胆碱使BIS下降，最低达40，志愿者事后表示神志淡漠 理想肌松药 起效快：40-60s（即2-3倍的循环时间）。 容易拮抗：Org25969 作用时间短，易于调控，琥珀胆碱。 作用的特异性：维库溴铵、罗库溴铵和哌库溴铵。 无组胺释放：维库溴铵、罗库溴铵和哌库溴铵。 潘库溴铵和派库溴铵 潘库溴铵 派库溴铵 插管剂量（mg/kg） 0.1 0.07－0.1 起效时间（min） 3－4 3-4 临床有效时间（min） 120 100－160 消除 肾脏为主 肾脏为主 M受体作用 有 无 蓄积 有 有 潘库溴铵和派库溴铵 术后发生肌松残余的比例很高，TOF0.7 如果病人需在手术当天拔管，应谨慎使用长时效肌松药 维库溴铵、罗库溴铵和瑞库溴铵 维库溴铵 罗库溴铵 瑞库溴铵 插管剂量（mg/kg） 0.1 0.6 1.2-1.5 起效时间（min） 2-3 1.5 1-1.2 临床有效时间（min） 30-45 30-40 3－8 消除 肝肾 肝肾 肝肾 M受体作用 无 无 可能有 蓄积 有 无 无 输注剂量 Ug/kg/min 0.3-1 6-10 12-16 关于瑞库溴铵 1999年上市，2001年公司主动撤回 引起气道痉挛，有5例死亡 其机理不清，可能与气管平滑肌的M2和M3受体作用有关 阿曲库铵、顺式阿曲库铵和美维松 阿曲库铵 顺式阿曲库铵 美维松 插管剂量（mg/kg） 0.4-0.5 0.1 0.15 起效时间（min） 2－4 3－4 2-3 临床有效时间（min） 35－45 35－45 12－20 消除 Hoffman为主 Hoffman为主 胆碱酯酶 M受体作用 无 无 无 组胺释放 ＋＋＋ ＋ ＋ 输注剂量 Ug/kg/min 7－10 3 3－4 蓄积 无 无 无 阿曲库铵、顺式阿曲库铵和美维松 适合于连续输注 顺式阿曲库铵价格昂贵 阿曲库铵长时间、大剂量输注（ICU)，应注意神经系统症状 美维松不能用新斯的明拮抗 肌松监测的临床应用 目的和意义： 个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化； 手术中其它药物的应用影响肌松药的时效; 抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的恢复。 判断插管和术中追加肌松药的时机。 有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应 分析术后自主呼吸不能恢复的原因。 应用于科研，评价新的肌松药。 肌松监测仪的原理 肌收缩的机械效应 肌收缩的电效应 肌收缩的加速度效应 常用的NMT监测 单次肌颤搐刺激： 测定起效时间，决定插管时机，T110% 决定追加肌松药，腹部手术，T110％ 决定肌松药拮抗时机，T1=25% 单次肌颤搐刺激 基本方法： 用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经。 确定超强刺激：一般50—70mA的电流强度可以产生超强刺激。 常用的刺激频率为１Ｈz和0.1Hz。 1Hz用于确定超强刺激（可以节省时间）。 0.1Hz用与术中监测。 在使用肌松药以前需要设定参照值（T0）。待病人意识消失后在设定参照值。 在术中可以通过观察T/T0来判断肌松药的作用。 单次肌颤搐刺激 缺点： 敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据７５％时，肌颤搐才开始降低。 不能反应肌松药对突触前膜的作用。 不能区分阻滞的性质（如II相阻滞） 无法评价肌松残余。 四次成串刺激（TOF) 基本方法 连续给予四个波宽为0.2ms，频率为2Hz的电刺激，记录肌颤搐强度。 电流强度为50—70 mA 四次成串刺激（TOF) 意义: T1的价值等同于单次肌颤搐刺激 TOF比值（T4/T1)代表突触前受体的阻滞程度 TOF比值代表肌松残余程度 四次成串刺激（TOF) 临床应用： TOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用TOF时，可以不设定参照值。 决定是否可以拔管 对清醒病人可以用20—30mA的电流强度测定。 TOF可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为12—15秒。 去极化肌松药只有在演变为II相阻滞时，才出现TOF衰减。 TOF比值的临床意义 TOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好 TOF=0.7-0.9, 仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适 TOF0.9，食道上端肌肉未完全恢复 TOF=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余 其他一些常用的刺激模式 PTC(强直刺激后单次刺激的肌颤搐记数) 强直刺激 双短强直刺激 没有肌松监测的情况下如何避免患者回病房时仍有肌松残余 使