侵袭性真菌感染的首选药物课件.ppt

曲菌分类 超过185种 约有20种可导致机会性感染 A. fumigatus烟曲霉（70%） A. flavus黄曲霉（20%） A. niger黑曲霉（低于10%） A. clavatus棒曲霉 A. glaucus灰绿曲霉 A. nidulans构巢曲霉 A. oryzae米曲霉 A. terreus土曲霉 A. ustus焦曲霉 A. versicolor花斑曲霉 1、烟曲霉菌 在SDA培养基上菌落生长快，棉花 样，开始为白色，2 ～ 3天后转为绿 色，数日后变为深绿色，呈粉末 状。分生孢子头的顶囊烧瓶状，小 梗单层，排列成木栅状，布满顶囊 表面3/4，顶端有链形分生孢子， 分生孢子球形，有小棘，绿色 抗真菌药物 适 应 症 唑类抗真菌药 伏立康唑 第一个上市的第二代三唑类抗真菌药 2002年3月和5月分别在欧洲和美国开始应用 伏立康唑特点：安全,广谱,高效,口服吸收好. 国际上有取代两性霉素B成为新的“金标准”的趋势 序贯疗法 概念：通常是指选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服制剂替代注射剂继续进行治疗 第一阶段：治疗最初的2~3天，静脉内给药 第二阶段：始于治疗的第4天左右，静脉或口服 第三阶段：一般从治疗的第7天前后开始，口服 序贯疗法：同一种药物不同剂型间的转换 转换疗法：作用相同/近的不同种药物之间的转换 使用序贯疗法优点 可缩短住院时间 降低治疗费用 预防长期静脉输液引起的感染 减少静脉注射所致的疼痛及其他危险 曲霉感染的发病率及死亡率均较高 曲霉的发病率远高于临床实际所见，相关死亡率高达80% Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med .2004;170:621–625. 发病率* 尸检检出率* 6.9% 127/1850 27/46 59% 百分率(%) 80% 死亡率* 71/89 一项回顾性队列研究，共入选自2000年1月1日至2003年1月1日期间入住ICU的1850例非恶性肿瘤成年患者，目的在于分析曲霉感染在ICU患者中的流行病学。 *1850例入住ICU的非恶性肿瘤患者中，127例经微生物学或组织病理学检测证实曲霉感染；其中89例非血液恶性肿瘤患者中71例死亡；同时对46例死亡患者进行尸检分析。 危重病人真菌定植和感染的危险因素 危险 因素 急性肾功能衰竭 恶性肿瘤 应用广谱抗生素 腹膜炎或腹腔脓肿 接受糖皮质激素治疗 多发创伤 革兰阴性菌感染脓毒症 高龄患者 机械通气 深静脉置管 胃肠道手术 肠外营养 器官移植 颅脑外伤 糖尿病 烧伤 侵袭性真菌感染的诊断 诊断分为3个级别 确诊 临床诊断 拟诊 由宿主因素、临床标准及微生物学标准组成 宿主因素 外周血中性粒细胞减少:中性粒细胞计数0.5×109/L,且持续10 d以上 体温 38℃或 36℃,且存在下列任何1种易感因素 之前60 d内出现过长期中性粒细胞减少(10 d以上) 之前30 d内,曾使用过或正在使用强效免疫抑制剂 侵袭性真菌感染病史 患者同时患有艾滋病 存在移植物抗宿主病的症状和体征 长期使用类固醇激素(3周以上) 使用大剂量光谱抗生素 临床标准 主要标准 CT检出:光晕征;新月形空气征;实变区域内出现空腔 次要标准 下呼吸道感染症状 下呼吸道感染 各种情况的次要标准:持续发热超过96h, 合理的广谱抗生素治疗无效 主要标准 影像提示鼻窦部位侵袭性感染 次要标准 上呼吸道症状 鼻溃疡,鼻黏膜结痂,鼻衄 眶周肿胀 上颌窦压痛 硬腭黑色坏死性损伤或穿孔 鼻及鼻窦感染 主要标准 影像提示中枢神经系统感染 次要标准 局灶性神经症状和体征 精神改变 脑膜刺激征象 脑脊液生化学检查和细胞计数异常 中枢神经系统感染 微生物学标准 痰液 支气管肺泡灌洗液 鼻窦抽取液 脑脊液 血液 无菌体液 尿检 血培养 与下呼吸道感染的相关标本 培养、镜检或细胞学检查 IFI诊断标准 确诊 无菌部位体液培养阳性 组织病理学阳性 临床诊断 至少符合1项宿主因素,且可能感染部位符合1项主要(或2项次要)临床标准 , 1项微生物学标准 拟诊 至少符合1项宿主因素 , 1项微生物学标准,或可能感染部位符合1项主要(或2项次要)临床标准 IFI诊断及治疗策略 Ben, et al. Clin Infect Dis, 2008; 46:1813-21 临床/影像学表现 病原学证据 培养及非培养 无菌部位培养阳性 组织病理学阳性 高危患者 拟 诊 临床诊断 确 诊 预防用药 经验性治疗 抢先治疗 靶向治疗 早期诊断和治疗已成为当今医学领域共同关注的重大问题 组织活检，无菌部位体液真菌培养及血培养是确诊真菌感染的“金标准”。但需要较长时间才能得到结果，并且假阴性