抑制RAS对延缓慢性肾脏病进展的作用课件.pptVIP

★ 慢性肾脏病（CKD）的概念及分期 ★ 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) ★ 抑制血管紧张素Ⅱ的肾脏保护作用 ★ 用ACEI 类药物治疗CKD时注意事项 ★ 慢性肾脏病（CKD）的概念及分期 ★ 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) ★ 抑制血管紧张素Ⅱ的肾脏保护作用 ★ 用ACEI 类药物治疗CKD时注意事项 ★ 慢性肾脏病（CKD）的概念及分期 ★ 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) ★ 抑制血管紧张素Ⅱ的肾脏保护作用 ★ 用ACEI 类药物治疗CKD时注意事项 应用ACEI类药治疗CKD适应证： ? 降低系统高血压 ? 减少尿蛋白排除 ? 延缓肾损害进展 抑制血管紧张素Ⅱ保护肾脏机制： ? 血压依赖性保护机制 ? 非血压依赖性保护机制 血压依赖性肾脏保护机制 CKD时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易传入肾小球内，导致高压、高灌注、高滤过，促进肾小球硬化发生 降低系统高血压即可间接降低球内“三高”，保护肾脏 非血压依赖性肾脏保护机制 ACEI能直接扩张出、入球小动脉 扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉 →降低球内“三高”，从而保护肾脏 非血压依赖性肾脏保护机制 改善肾小球滤过膜选择通透性 AⅡ能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性 ACEI 阻断了AⅡ生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过 非血压依赖性肾脏保护机制 AⅡ刺激肾小球细胞增加细胞外基质 （ECM）产生 AⅡ刺激纤溶酶原激活剂抑制物(PAI） 生成→纤溶酶原激活剂tPA被抑制→纤溶酶 及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少→ ECM 降解减少 ACEI阻断了AⅡ的上述致病作用，故能 减少ECM蓄积 降低肾小球内“三高” 间接效应 直接效应 改善肾小球滤过膜选 择通透性 减少细胞外基质蓄积 ①减低肾小球内“三高” ②改善肾小球滤过膜选 择通透性 ③减少细胞外基质蓄积 ACEI治疗疗效： ACEI试验（1993，Lewis等，1型DN） AIPRI试验（1996，Maschio等） REIN试验（1997-99, 3篇论文） ACEI与CCB比较： AASK试验（2001,Wright等,高血压肾病） ESPIRAL试验（2001, Marin等） J-MIND试验（2001,Baba等,2型DN ） ★ 慢性肾脏病（CKD）的概念及分期 ★ 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) ★ 抑制血管紧张素Ⅱ的肾脏保护作用 ★ 用ACEI 类药物治疗CKD时注意事项 为有效降压应多种药物联合应用： 首选ACEI（或ARB ) 与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留 明显时） 再与CCB配伍应用 上述药物禁忌或联合应用疗效不佳 时，选择应用其它降压药 为保护肾脏进行治疗时，ACEI类药剂量应较降血压时大 为更有效保护肾脏，可以与血管紧张素受体拮抗剂（ARB）合用 一般注意事项： 开始用药剂量要小，无副作用后再逐渐加量，对老年人尤应如此 血清肌酐＞3mg/dl的CKD病人，原则上不应用ACEI药物治疗 肾功能不佳的CKD病人用ACEI时，要高度警惕高钾血症发生 部分病人可出现严重咳嗽，必要时停药 出现血清肌酐(SCr)上升时注意事项： SCr升高幅度＜30％，常发生用药头 2月内，是正常药物反应勿停药！ SCr升高幅度＞30～50％，常发生于 出现肾缺血时，是异常反应必须处理 肾缺血常见病因： 过度利尿，腹泻呕吐→脱水 肾病综合征→有效血容量不足 严重左心衰竭→心搏出量减少 非甾类消炎药→入球小动脉收缩 肾动脉粥样硬化→肾血流灌注减少 肾缺血导致 SCr异常增高的处理： 暂时停用ACEI，纠正肾缺血 肾缺血被纠正 肾缺血不能纠正 再用ACEI 禁用ACEI 再 见 * 抑制RAS对延缓 慢性肾脏病进展的作用 慢性肾脏病概念 肾脏损害（结构或功能异常）超过3个月，有或无肾小球滤过率下降 肾小球滤过率＜60ml/min ?1.73m2超过3个月，有或无肾脏损害证据 阶段 疾病状态 GFR 1期 肾损害 GFR正常/增加 ≥90 2期 肾损害 GFR轻度下降 60?89 3期 GFR中度下降 30?59 4期