病历质控课件.pptVIP

书写 单项否决： 1、模仿或替代签名 2、缺少内容所致病案不完整 3、涂改/伪造/拷贝病历 注意： 1、病历不整洁 2、字迹潦草、不能确认 3、未使用兰黑墨水书写 4、非标准化书写 书写 项目 检查要求 扣分标准 书 写 基 本 原 则 1.*严禁涂改、伪造病历记录 有涂改或伪造行为 2.修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名 修改不规范 3.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名 记录缺医生的亲笔签名或非本人签名 4.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误 记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误 5.字迹清楚，页面整洁，病在排序正确，不缺页、少页 字迹潦草不易辨认、页面欠整洁，病历排序有误、缺页、少页 6.病历内容应客观准确不得互相矛盾 病历中记录内容互相矛盾 7.病历中严禁拷贝错误 *系拷贝行为导致的严重错误 5、住院病历书写评估标准 评估标准-首页 评估标准-入院记录 评估标准-病程记录1 评估标准-病程记录2 评估标准-出院记录 评估标准-辅助检查 评估标准-书写基本要求 谢谢！ 5、主治医师首次查房记录 应当于患者入院48小时内完成。 6、接班记录 由接班医师于接班后24小时内完成。 7、转科记录 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 8、阶段小结 由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。 9、抢救记录 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 10、有创诊疗操作记录 应当在操作完成后即刻书写。 11、会诊记录 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 （九）打印病历内容及要求 1、打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 2、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 3、条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 ? 三、终未病案质控 病案质量控制质的目标就是确保病案的书写内容质量及格式能够满足医疗、研究、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等各方面符合所提出的质量要求，是对其适用性、可靠性、安全性、逻辑性、合法性等内容的监控。质量控制的范围涉及病案形成全过程的各个环节，如医疗表格设计过程、病案内容采集过程、病案书写过程等。 在科技档案的管理中，病案强调全过程的质量监控。由于病案内容具有能够反映医疗质量的特征，所以对病案质量监控也是对医疗质量的监控的重要方法之一，但不是唯一的方法。但医疗质量的监控并不等于病案质量监控，医疗质量监控需要通过多途径，多方案。 1、质控目标 病历书写的及时性 病案的完整性 符合法律、法规、规定的要求 2、完整性检查内容 病案组成的各个部分的完整； 血尿便三大常规：内科系统住院两天以上者要求三者全查； 外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定。 各类记录应有医师签字。 对病人进行有创检查或治疗时，病人享有知情权。应有相应在的签字。 病历应当包含能够确定病人身份的证明资料。准确的病人姓名、年龄、病案号等信息。 凡进行某项检查、治疗都应有相应的记录。如：手术记录、麻醉记录等。 规定应有的记录，如：转科记录、出院记录等。 3、及时性检查内容 入院记录或24小时内出入院病人记录要在24小时内完成； 首次病程记录在8小时内完成； 主治医师查房应在患者入院后48小 时内完成； 出院记录或死亡记录应在出院或死亡后24小时内完； 及时记录各种检查、操作，包括其过程及结果； 手术记录在术后6个小时内必须完成；及时填报各种传染病报告及肿瘤报告。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1 次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 4、法律、法规、规定的要求 （1）不合法的修改记录 书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线标注，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 （2）病历书写、检查操作等的医师签字 （3）知情同意书的患者签字 病程记录 单向否决： 缺欠内容： 1、首程中诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划 2、8小时内首程记录 3、48小时内主治医首次查房 4、