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老老年急性心梗PCI后并消化道大出血1例报导 辽宁省金秋医院心血管病急诊中心 张 明 刘培良 李 轩 苗 磊 黄 峥 石春来 基 本 情 况 刘某，男性，86岁。 1997年至今，共患6次急性心梗，在多家医院行PCI治疗，植入12枚支架，1989年行右肾癌切除术。2005年，患急性心梗合并心源性休克、急性左心衰，PCI术后，行自体骨髓外周血干细胞移植术。2009年，因慢性肾功能不全，行脐带血干细胞移植5次。 入 院 诊 断 急性正后壁心梗 心源性休克 急性消化道大出血 再发急性心梗 出血性休克 急性左心衰 陈旧性心梗 慢性肾功能不全 入 院 情 况 BP:75/50mmHg T:36℃ HR:100次/分 R:18次/分 ECG: v1~v5ST段下移0.2~0.4mV; v7~v9ST段上抬0.1~0.2mV CAG: LCX中远段及OM近端狭窄并血栓 PCI： 植入2.75×24及2.5×13两枚支架 第 一 次 消 化 道 出 血 入院后PCI,常规药物抗休克治疗后，病情明显好转。 入院后第九天，突发腹泻，三天后出现血便，5-8次/天。 300cc/次，BP140/80——80/40mmHg，血红蛋白14.5g/L—7.5g/L，HR54—75次/分。 立即予红细胞悬液2u加生理盐水快速静点。 三天内给予立止血，洛赛克，多巴胺，阿拉明，多巴酚丁胺。 红细胞悬液2400cc。 停用低分子肝素，阿司匹林，波利维。 第 二 次 心 肌 梗 塞 入院后第十二天，患者再次出现胸痛，胸前导联ST段下移0.2~0.4mV，出现频发室早，短阵室速，复查：肌钙蛋白及心肌酶谱再次升高。随后出现端坐呼吸，两肺出现水泡音。 给予安卓，多廿烷醇，替罗非班，万爽力，硫氮唑酮，可达龙，新活素，速尿。 三天后，患者症状缓解，心电图恢复正常。 第 二 次 消 化 道 出 血 两天后患者再次出现血便5~10次/天，100~300cc/次 给予立止血，生长抑素，洛赛克，多巴胺，阿拉明，多巴酚丁胺。 红细胞悬液2000cc，静脉高能营养，2000ml/天，白蛋白，护心通，速尿，安体舒通。 共输血十一次，4400cc。 床旁急诊行胃镜，未发现活动性出血。 随后行肠镜检查，至右侧升结肠中段，未发现活动性出血。 经上述治疗两周后，病情好转出院。 国内相关报道 　　 据宋现涛、吕树铮、陈韵岱等报导《经皮冠状动脉介入治疗后患者住院期间合并上消化道出血分析》（中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期）2279例冠心病患者，其中21例患者PCI后发生消化道出血，占0.92%，提示年龄≥70岁、以急性冠状动脉综台征入院及消化性溃疡病史是发生消化道出血的预测因素素，合并消化道出血的患者住院及6个月随访主要不良心脑血管事件发生率增加。 国内相关报道 　　 据徐劲松、吴延庆等报导《急性ST段抬高型心肌梗死替罗非班联合急诊介入治疗致上消化道出血分析》（临床心血管病杂志2009年2月第25卷第2期）：162例急性ST段抬高心肌梗死患者按照时间顺序分为PCI治疗(对照组，66例)和PCI联合替罗非班治疗(替罗非班组，96例)，结果：与对照组相比，替罗非班组消化道出血发生率明显升高(6.1％：25％，P0.05)；结论：高年龄、低体质指数、肝肾功能受损、APTT升高、既往有消化道疾病史、前降支病变和OBT延长是PCI联合替罗非班治疗治疗致七消化道出血的危险因素；后期减少肝素用量可明显降低消化道出血发生。 国内相关报道 　　 国内相关报道 　　 据陶杰、韩雅玲等报导《PCI 围术期消化道出血患者抗血小板治疗调整及近期疗效》（现代生物医学进展2010年12月第24卷第10期）：40 例患者PCI 成功39 例(病例成功率97.5 %)，1 例慢性完全闭塞(CTO)病变导丝未通过，1 例(2.5 %)AMI 患者PCI 术后第5 天发生支架内亚急性血栓(SAT)。出院后3 月内，2 例未完全血运重建的患者有心绞痛发作，无死亡，所有患者均无消化道再次出血，主要心脑不良发生率(7.5 %)。结论：PCI 围术期发生GIB 的患者，依据临床情况调整抗血小板药物，不增加主要心脑不良风险及消化道再次出血发生率。 国内相关报道 　　 据赵昕、王守力、韩雅玲报导《经皮冠状动脉介入治疗并发消化道出血的抗栓策略》（中国实用内科杂志2010年7月第30卷第7期）PC I后合并出血系PC I术后服用阿司匹林及氯吡格雷等药物期间发生的出血。上消化道是PCI术后出血并发症中较常见的出血部位, 文献报道上消化道出血发生率为0.6%_2.3%, 多数在1%左右, 而急性心肌