颅脑外伤的临床观察和护理.pptVIP

颅脑外伤的病情 观察与护理 颅脑损伤是一种常见的外伤。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20%，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。颅脑损伤的主要原因有交通事故、建筑、工矿的工伤事故，运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。 一、病情观察的内容 ▲意识状态的观察； ▲生命体征的观察； ▲瞳孔的观察； ▲肢体运动观察； ▲高颅压动态观察； ▲应激性溃疡的观察； ▲脑疝的观察。 定义：意识指人体对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状况。 大多数颅脑损伤患者均存在不同程度的意识障碍（且反映病情程度），因此应注意了解颅脑损伤后的意识状态、昏迷程度及变化情况。可通过对话、呼唤、给予适当的刺激、还可通过对患者的记忆力、计算能力来判断患者的意识程度及精神状态，以便对病情做出正确估计。 如何观察：通过对话，呼唤姓名，定时定向力的测定来进行判断。对不合作的患者可通过试睫毛反射、角膜反射、压眶反射等刺激患者，观察患者是否有呻吟，是否出现吞咽反射、咳嗽反射 GCS昏迷评分法 注意： 患者原处深昏迷状态逐渐出现咳嗽、吞咽等反射，说明病情在好转；意识由清醒转入昏迷或由浅昏迷转为深昏迷，提示颅内压增高，病情发生变化。 （二）生命体征的观察 严重颅压增高时，早期表现为脉搏缓慢而洪大，呼吸深而慢，血压升高，应予警惕。晚期出现脉搏快而弱，呼吸不规则，血压下降。 （1）体温：颅脑手术后部分患者会出现发热，但一般体温不大于38度；手术数天后出现体温突然上升，且变化不规则，提示颅内或伤口感染；体温常骤然升高（〉40度）不伴有炎症或中毒表现，解热剂无效，提示丘脑部位出血；给予物理降温，如温水擦浴，冰毯。 （2）血压：血压升高，脉压差加大表示出现颅内压增高症状，应及时予以处理。 （3）脉搏：由快而弱转为慢而有力，提示可能发生脑疝。 （4）呼吸：可以通过观察呼吸频率、节律、幅度、血氧饱和度来判断病情变化，不规则的呼吸往往提示脑干出血；颅内压增高初期，呼吸变浅变慢，脑疝发展到中晚期，呼吸转为深而漫，最后出现潮式或叹息样呼吸。加强病房巡视，不能依赖于监护仪。 （三）瞳孔观察 在自然光线下，瞳孔直径为0.2-0.5cm，平均为0.3-0.4cm。 观察瞳孔的大小，对光反应 的灵敏度，两侧瞳孔的形状 是否对称 瞳孔大小的调节和对光反应 的灵敏度与第三对脑神经和 交感神经的传导功能有关，调节中枢在中脑。 出现颅内压增高时，表现病侧瞳孔先缩小后扩大，对光反应迟钝或消失。继而瞳孔散大，对光反应消失，提示有脑疝。 脑桥出血可出现针尖 样瞳孔 两侧瞳孔不等大，常提示病情发生变化 观察瞳孔变化，应排除曾用过扩瞳剂或眼球本身的干扰 脑干损伤，常表现为 瞳孔大小多变 （四）肢体运动观察 一侧额叶脑挫裂伤可引起对侧上下肢程度不等的瘫痪。若损伤靠近内囊处，可引起“三偏”症状，即对侧偏瘫、偏盲和偏身感觉异常。 （五）高颅压动态观察 正常成人颅内压为5-15mmHg（70-200mmH2O）；儿童为4-7.5mmHg(50-100mmH2O); 成人超过15mmHg，儿童超过7.5mmHg即为颅内压增高。 轻度ICP增高：15-20mmHg 中度ICP增高：20-40mmHg 重度ICP增高：＞40mmHg： 此时应立即通知医生，并将 患者头部抬高20°~30°,给 予吸氧，遵医嘱给予脱水治疗。 （六）应激性溃疡的观察 重症颅脑损伤后急性消化道出血的发生率高 在临床观察中要注意是否有黑便及咖啡色内容物，有的患者可伴有腹胀、呕逆等症状。 一般以预防为主，早期给予止酸剂和胃黏膜保护剂。一旦确诊应立即禁食，留置胃管，胃肠减压给予洛赛克等治疗，必要时应予输血治疗 脑疝的观察 小脑幕切迹疝：患者表现为血压逐渐升高，脉搏变得缓慢洪大，呼吸深沉，并有进行性意识障碍，同侧瞳孔先小后大，对光反应由迟钝到消失，对侧肢体瘫痪。 处理：静脉快速点滴甘露醇，吸氧 枕骨大孔疝：患者表现血压骤升，脉搏迟缓有力，呼吸由深慢到浅快，随之表现为呼吸不规则乃至停止，意识丧失，双侧瞳孔散大，光反应消失 处理：气管插管，应用人工呼吸机，静脉快速点滴甘露醇，必要时做好术前准备。 二.颅脑外伤的护理 定时吸痰，每